文/张洪涛 凤凰网肿瘤情报局特约专家、宾夕法尼亚大学医学院副教授
核心提示：
1. 近日，网曝西安交通大学附属第二医院的一张患儿住院费用结算单，显示4天住院治疗费用为55万元，其中，“西药费”为550177.2元，用于治疗脊髓性肌肉萎缩症。
2. “诺西那生”、Zolgensma和Risdiplam均是用于治疗脊髓性肌肉萎缩症的药物。“诺西那生”是目前国内唯一获批用于治疗这种疾病的药物，一剂55万，首年注射6次，次年费用下降，需反复注射。Zolgensma一针1378万人民币，一次性完成治疗。Risdiplam已于去年提交申请，一年约220万，价格最低，但仍是天价。
3.目前中国约有3万至5万名“脊髓性肌萎缩症”患者，某种程度上，这5万名患者均需使用“诺西那生”或Zolgensma。但两种天价药仅有一种获批，进入医保的可能性也微乎其微。
4.使用昂贵的“诺西那生”不是过度治疗，但药物费用对患者家庭确实是沉重的负担。我国没有发达的商业医保体系，不扩大医保容量，很难将罕见药纳入医保。但是药物价格并非一不变，随着更多同类新药获得批准，药物价格也会大幅降低。
一针救命药，去年长沙5毫升卖70万，今年九月西安一针55万，这款全球最贵天价药，为何屡遭争议？世界上最贵的药是什么？“诺西那生”。这款大部分人几乎一生中从来不可能遇到或者用到的药物，自去年以来，先后两次以不同的方式，被媒体以“天价，用不起”等名目，炒热了自己的知名度，也由此带来了极大争议。但这款在国内被炒成全球最贵的药，现在让位给了另一款同样治疗这种叫做“脊髓性肌萎缩症”的药物Zolgensma。这款最新的药物的定价是212.5 万美元，也就是1378万人民币。据称已申请国内药监部门批准。为何针对这种罕见疾病的两款药物，分别成为全世界最贵与第二贵的药物？这是一种什么病，为何这种药物屡遭非议，但却仍有婴孩家长举债使用？而已获批进入国内的“诺西那生”，去年八月的价格为一剂70万元，今年降价到了一剂55万元，但一年内需输注6针，差不多200多万元，仍是“天价”。
▎图/脊髓肌肉萎缩会导致肌肉萎缩和失去控制，通常从婴儿期开始，病情严重后会瘫痪、甚至死亡九月初，西安交通大学附属第二医院的一张住院费用结算单，显示4天的住院治疗费用为55万元。但是如果仔细看账单，主要费用是“西药费”的药物，账单显示费用为550177.2元。医院收取的床位费、护理费、化验费、检查费等加起来，是3000多元。
这个婴孩得了一种什么病，为什么药物那么贵？这个一岁的婴孩，患的是一种叫做“脊髓性肌萎缩症”（SMA）的遗传性疾病，这是一种非常罕见的疾病，每一万个新生儿中大约会有一个人罹患这个病。如果不治疗，患儿会丧失一些基本功能，如吞咽或抬头，会影响进食和呼吸，病情严重后会瘫痪、甚至死亡。
此外，脊髓性肌萎缩症也可以是一个迟发性的疾病，会在青少年和成人期才发病，表现出明显的肌无力和运动障碍，如无法独立站立或行走。导致SMA疾病的原因，是一个叫做SMN2 基因出现了错误，影响患者身体产生有功能的蛋白SMN。如今这个一岁患者使用的药物，是“诺西那生”，这是第一款SMA治疗性新药，由美国Ionis 制药公司研发，于2016年12月被美国食品药品监管局（FDA）批准上市。诺西那生是一种“反义寡核苷酸”，可以改变信使 RNA的拼接，让SMN2 基因也能生产出有功能的蛋白。
▎图：诺西那生修复SMN2基因错误在2期临床试验中，一共有25 名婴儿接受了诺西那生治疗，2.9年的随访结果显示，所有孩子不需支撑都可以坐起，22名孩子（88%）能够独立行走 。其实在去年八月份，诺西那生钠注射液就成功引起了大家的关注。当时的一家媒体称这款药国外只卖“41美元”（折合200多元人民币），在国内却卖到了70万。今年价格变成55万，看来有所降价。当时的一个关注点，是为什么国外那么便宜的药，到了中国就涨了3400倍，似乎谋取了“天价暴利”？湖南长沙的这位病儿也是男婴，媒体报道名叫武某，出生于2019年7月。出生不久的他便患上了脊髓性肌萎缩症。据了解，2019年2月，诺西那生钠注射液获得国家药监局批准，用于治疗5q型脊髓性肌萎缩症。据了解，在上市后该药物在国内目前售价为每支69.7万元，每年需反复注射且属于完全自费药物。但是，这个吸引眼球的话题，本来就是基于一个误解！实际上，这款药在国外也不便宜。所谓的“200多元成本价”，是因为在澳大利亚卫生部的网站上，诺西那生（nusinersen）标注有一个$41（澳元）的价格。
但是该网站同样还有一个$110000的价格，折合成人民币约为55万元。为什么一个药会有两个价格呢？实际上，$41只是患者需要自己支付的费用，而$110000才是“诺西那生”在澳洲的真正价格，这个价格（DPMQ）代表“最大量调剂价格”，可以简单表述为药品的批发价。这就像新冠疫苗免费注射，并不是说疫苗不要钱，而是有人为它买了单。对于诺西那生，在澳洲，是澳洲政府为批发价和患者支付费用之间的差价买了单，而在西安，则是家长直接买了55万元的单。对此，孩子的母亲表示，网上所流传的医院收费票据照片，是在其不知情的情况下流传出去的，孩子需要用进口药“诺西那生”治疗，也是家长同意的，西安交大二附院没有针对药品多收一分钱。对网上的相关炒作，家长很不满。医院、医生都不应该为此事背锅。而两次让这款名不见经传的药物，成为新闻热点，大多来自媒体的推波助澜与质疑。
▎图/诺西那生钠注射液在国内上市价格为69.7万人民币。去年在长沙注身一剂为70万元，今年九月在西安一剂为55万元。一年内需要注射6次，其后每四个月注射一剂。这款药物的累积治疗费用第一年至少需330万人民币
“诺西那生钠”为什么这么贵？另一款同样治疗“脊髓性肌萎缩症”的新药标价1500万人民币。第三款年定价34万美元。国内5万罕见病人能否用得起这两款天价药？目前国内唯一治疗脊髓性肌肉萎缩症的药物，中文商品名为“诺西那生钠注射液”。据悉，诺西那生钠注射液由渤健公司（Biogen Idec Ltd）研发，2016年12月23日首次在美国获批，是全球首个SMA精准靶向治疗药物，随后该药物已在欧盟、巴西、日本、韩国、加拿大等国家获得批准用于治疗SMA。该药物研发历时十余年，有中国科学家参与研发过程，但是中国药企多缺席“孤儿药”市场。诺西那生钠注射液在美国的治疗费用相当昂贵，定价为12.5万美元（折合人民币约82万元）一针，首年需要注射6次，治疗费用约75万美元（折合人民币约480万元），第二年的费用降低一半至37.5万（折合人民币约245万元）。2019年4月28日，诺西那生钠注射液在中国上市，用于治疗5qSMA，并成为中国首个能治疗SMA的药物。在上市后该药物在国内目前售价为每支69.7万元。如果按照它的注射方式，首年需要注射6次，第二年费用降低一半，也得200多万，这对许多工薪阶层来说，同样也是一个天价数字。
▎图/Zolgensma 是 FDA 批准的治疗“脊髓性肌萎缩症”的第二款药，售价超过 210 万美元。它由制药巨头诺华旗下的制药商 AveXis 制造Spinraza曾是治疗SMA的唯一药物，其销售额在2018年达到了17亿美元（约119亿人民币），并在2019年增长至21亿美元（约146亿人民币）。不过，随着Zolgensma在去年获得FDA批准上市，这一局面也被打破。Zolgensma是第二款治疗SMA的药物，是由诺华旗下AveXis公司研发的基因疗法，但后者目前仅在欧盟、美国、日本等上市。与诺西那生钠不同，诺华公司旗下的Zolgensma是一款可以一次性治疗SMA的基因替代疗法药物，通过静脉注射完成一次性给药。这款药物的标价高达212.5万美元（约1482万人民币），是目前全球最为昂贵的“天价药”，但也有着可一次性完成治疗的特性。而诺西那生钠需要反复、多次注射，患者的累积费用可能会更多。
据了解，目前Zolgensma在日本的药价为1.6707亿日元（约合人民币1102万元），是日本国内价格最贵的药物，用药对象为未满2岁的患者。2020年5月日本厚生劳动省才将其列为公共医疗保险适用对象。据美儿SMA关爱中心提供的数据，目前中国约有3万至5万名SMA患者，其中，80%患者都是严重的SMA-I型或者SMA-II型，还不包括未被检查出的潜在患者。而某种程度上，这5万名患者均需使用这两种天价药的中的一种。
但显然，目前围绕着SML罕见疾病的两款天价药，只有一款在国内获得批准，至今没有进入医保，未来进入医保的途径也微乎其微。但竞争可能会使这两款天价药降价，由罗氏研发的第三款SMA药物Risdiplam，已在去年4月23日递交了在中国上市的申请。如果审批通过能够在国内上市，意味着除了诺西那生纳注射液之外，SMA患儿们则又多了一种选择。Risdiplam 是一种存活的运动神经元 RNA 剪接修饰剂。也就是利用目前较火热的RNA平台进行的研发。据这家公司的发言人称，它的年度定价将限定在340,000 美元。相当于一年花费220多万人民币，在目前的三款药物中，价格最低。但对于国内平均年收入四万左右的家庭来说，仍属天价。国内这5万多患有SML罕见疾病的婴孩，仍然面临“有病无法治，有药用不起”的两难局面。
▎图/2021年6月，五个月大的亚瑟·摩根被查出患有脊髓性肌肉萎缩症。他接受了基因疗法 Zolgensma这款全世界最昂贵的药物，现在，他的健康状态良好
为何治疗罕见病的药物都是天价？这些制药公司为何会制定超高定价？“脊髓性肌萎缩症” 是一种罕见病，之前没有治疗性药物。现代的新药研究，需要很高的研发投入，包括进行各种临床试验的费用。据统计，在2019年，排名前10的制药公司共投入了820亿美元研发费用，而在同一年，美国FDA批准的新药是45个。当然，新药研发的时间不是一年，一般平均需要10年，这也是研发成本巨大的一个主要原因。目前认为，新药的平均研发成本是10亿美元左右。很显然，这个成本也包括了为失败的研究买的单。但是，因为新药研究的成功率不高，一般只有十分之一，如果不为“成功之母”买单，那么就不会有新药诞生了。在另一方面，因为药物研发的成本高、周期长，药企会更愿意投入资金研究比较大众化的药物，期望在新药获得批准之后，能够尽快回笼所投入的研发资金，再继续新的研究项目。
▎图/Risdiplam以Evrysdi品牌名称销售，是第三款用于治疗脊髓性肌萎缩症(SMA) 的药物，也是第一种被批准用于治疗这种疾病的口服药物。它目前在美国的年定价在34万美元治疗罕见病的药物又称为“孤儿药”，很多国家针对“孤儿药”制定了优惠政策，目的是鼓励药企投入资金，研发相关药物。比如在美国，如果获得“孤儿药”认证，在研药物不但能享受审批过程中的优惠政策，加速批准，在获批上市之后，还会获得7年的市场垄断期，在此期间FDA不会批准其他同类药物。自1983年开始实行“孤儿药”政策以来，美国已经批准了500多款“孤儿药”，虽然给一些药企带来了商业利益，但更重要的是，很多罕见病的患者也确实获得了治疗的机会。前面说了，4天花了55万治疗费用，实际上医院没有收太多费用，绝大部分费用都是“孤儿药”的费用，那么，是不是药企需要来为这个价格背锅呢？假设某个国家没有猪肉，国家出了政策鼓励养猪，结果猪肉出来的价格比较高，那么是否应该发起一个运动，整治“黑心”的养猪人呢？猪要养肥了才能杀，如果“养猪优惠”政策成了“杀猪盘”，那么今后谁还敢养猪呢？当然，在另一方面，如果药物的价格真的太离谱，那么针对“孤儿药”的政策确实需要审视。如何在鼓励研发“孤儿药”的同时，又尽量减少医疗的负担？这其实也是各方长期关注的问题，需要实实在在解决问题，不能靠网络上热度维持不过三天的“口诛笔伐”。如果只是以讹传讹，挑起鄙视，能够带来流量，却不利于患者。
▎图/一条命值多少钱？对于这个孩子来说，如果他服用诺西那生钠注射液，至少需要一年6次，50至60万美元，如果服用另一款基因疗法 Zolgensma，则价值200万美元
一针55万，一年六针300万？西安高价药用药是否合理？谁应该来买单？如果说治疗费用主要是诺西那生钠注射液的价格，很多人心里有这样一个疑问：用药是否合理？2014年，患了滑膜肉瘤的魏则西，因为被不良广告误导，花了20万治疗费用，接受了一种并未正式批准的“细胞治疗”，钱是花了，但病却没有治好。在几个月前，临床医生张煜在网上发文，指出一位患者在接受上海某医院医师救治后，欠下十多万元债务，最后还是不幸去世。事件的重点是，患者没有使用费用较低的治疗方案，而是使用了“费用急剧升高的奇葩二线治疗方案”，以及“无效、昂贵、不合法的NK治疗”。张煜认为，这是典型的过度医疗行为。但是西安1岁小患者的治疗，并不是“过度治疗”。2018年5月，SMA被列入中国卫健委等部门联合制定的《第一批罕见病目录》。2018年9月，作为已在境外上市且临床急需的罕见病治疗新药，诺西那生钠注射液被国家药品监督管理局纳入优先审评审批程序。2019年2月，国家药品监督管理局正式批准诺西那生钠注射液，用于治疗5q SMA（注：5q SMA是最常见的SMA，约占所有病例的95%）。
▎图/这个患有脊髓性肌萎缩症 (SMA) 的孩子正在下国际象棋所以，如果诊断没有问题，那诺西那生钠注射液的用药就没有问题。但是，药物的费用，确实是一个大问题。患者第一年内需要注射6针，之后每4个月需要注射1针，对于患者家庭来说，这确实是一个很大的负担。
▎图/这个患有脊髓性肌萎缩症 (SMA) 的孩子正在进行康复训练前面提到，在澳洲，患者只需要付出每针41澳元的费用，其余的都是澳洲政府的医保系统买单。在“买个电视都需要贷款”的美国，患者也不可能都是自费使用该药物，主要费用也是需要商业医保来买单。当然，羊毛出在羊身上，最终为费用买单的，还是广大的消费者，如果医疗费用水涨船高，那么医疗保险的费用同样会增加。但是每个国家的国情不同，中国并没有发达的商业医保体系，购买了商业医保的人数并不多，患者也不可能在诊断出疾病之后，再去买商业医保来买单。同时，国家医保的池子也有限，如果把高价的罕见病用药纳入国家医保体系，就意味着其他药物的空间会受到挤兑。因此，如果不扩大医保的容量，也很难将罕见病用药纳入医保。尤其面对着新冠疫情，中国目前在大力接种新冠疫苗，个人不需要为疫苗付费，但是国家需要用医保基金滚存结余和财政资金来共同买单。虽然本年度的医保应该不受影响，但是从长期来说，肯定会对医保的支付能力造成影响。从短期来看，患者要想避免“孤儿药”费用的问题，只有提前购买商业保险，否则只能等待公益基金的援助。在一些省市，确实也开展了关于SMA患者的援助项目，希望能减轻患者家庭的负担。其实不只是“孤儿药”有治疗费用的问题，很多新药都有着同样问题。比如治疗丙肝病毒感染的药物Sovaldi，在批准上市时，需要1000美元1片，8.4万美元一个疗程。又比如癌症免疫治疗药物K药，在上市之初，美国价格高达每年15万美元。
但是，这些价格并不是一成不变的，随着更多的同类新药获得批准，药物的价格也就会大幅降低。2020年1月，三款丙肝药物进入新医保目录，平均降价幅度超85%，其中针对全基因型的丙肝药物丙通沙（Sovaldi的升级版，俗称“吉三代”），患者原来一个疗程需要支付近7万元，降价后只需约1万3千元。而对于K药，自2021年1月1日起，国内已经正式实施全新患者援助方案：首次援助“2+2”，后续援助“2+N”，也就是说，患者仅需自费4个疗程，就可以持续用至疾病进展，两年14万元封顶。所以，这个世界不完美，但是只要我们没有被愤怒蒙住了眼，那么这个世界也没那么糟糕，而且还在变好。
1.Ottesen EW. ISS-N1 makes the first FDA-approved drug for spinal muscular atrophy. Translational Neuroscience. 2017;8(1):1-6.2.De Vivo DC, Bertini E, Swoboda KJ, Hwu W-L, Crawford TO, Finkel RS, Kirschner J, Kuntz NL, Parsons JA, Ryan MM, Butterfield RJ, Topaloglu H, Ben-Omran T, Sansone VA, Jong Y-J, Shu F, Staropoli JF, Kerr D, Sandrock AW, Stebbins C, Petrillo M, Braley G, Johnson K, Foster R, Gheuens S, Bhan I, Reyna SP, Fradette S, Farwell W. Nusinersen initiated in infants during the presymptomatic stage of spinal muscular atrophy: Interim efficacy and safety results from the Phase 2 NURTURE study. Neuromuscular Disorders. 2019;29(11):842-56.
