核心提要：
1. 智利是各国疫苗对抗新冠病毒的试验场。科兴、辉瑞、阿斯利康疫苗都在这里获准接种，其中科兴占八成以上，82.19%的智利目标人群已完全接种疫苗。
2. 智利卫生部数据显示，科兴疫苗预防住院、重症和死亡的有效率均高于86%，辉瑞疫苗均高于97%。阿斯利康疫苗均达到100%，不过接种晚、随访时间短可能造成了阿斯利康疫苗数据的虚高。
3. 三种路线的疫苗在智利的分层和补充接种，中国疫苗的充足供应，以及民众的高接种意愿是智利疫情得以控制的关键。面对变异毒株的冲击，各国疫苗效力都在下降。但现有疫苗仍能充当有效的免疫屏障，可避免感染者冲击医疗资源。
4. 国外数据显示，在接种灭活疫苗后，mRNA疫苗作为第三针接种，效果不错。智利总统8月11日宣布，要为部分民众打加强针。中疾控首席科学家曾光披露，复星医药的复必泰（mRNA新冠疫苗）已经过专家评审，现在就等待批准了。
智利卫生部发布疫苗接种真实世界报告，科兴、辉瑞、牛津疫苗在智利对抗德尔塔、拉姆达变异毒株，谁更有效？
南美疫情严重的智利，正在成为各国疫苗对抗新冠变异毒株的新战场。在这个约有1800万人口的国家里，有三种疫苗，在这里获准接种。智利是目前全世界疫苗接种率最高的国家之一，82.19%的智利目标人群已完全接种疫苗，接种率位列南美第一。其中科兴疫苗占这个国家疫苗接种剂量的八成，其次分别是辉瑞、牛津阿斯利康疫苗。智利这三种疫苗代表了来自中国、德国／美国、英国的三种不同技术路线的灭活、mRNA和腺病毒载体疫苗。
科兴疫苗有没有效果？
8月4日，智利卫生部更新了一份真实世界报告，公布全球三种疫苗在该国接种后的最新有效率数据，结果显示，中国生产的科兴疫苗预防新冠肺炎感染后住院、重症和死亡的有效率均高于86%，与此同时，辉瑞和阿斯利康疫苗的上述三个数据甚至更好。无论科兴还是辉瑞，此次在预防有症状感染的有效率有所降低，但是在预防重症和死亡方面仍然都高度有效。
新冠疫情上海医疗救治专家组组长张文宏撰文认为：“最近在智利完成的灭活疫苗上市后的持续观察，在医学上称之为真实世界研究，数据在国际最著名的医学杂志，新英格兰杂志上发表。这是一次比较硬碰硬的测试。
智利评估了今年2月2日到5月1日在全国大规模疫苗接种中国灭活疫苗人群疫苗的保护力，该队列包含1020万智利人口，在2剂接种的人群中，中国灭活疫苗对预防新冠感染的有效性为65.9% ，预防患者的住院率保护力87.5% (95% CI,86.7-88.2)，预防ICU入住率的保护力为 90.3%，对死亡的保护力为 86.3%。
智利疫苗接种的结果表明中国灭活疫苗对新冠的重症化、住院和死亡的预防具有较高的有效率。如果以减缓传播和降低病死率作为目标，可以承担一定的保护，但是作为清零和根除疾病流行，可能是目前疫苗不能达到的目标。
▎智利总统塞巴斯蒂安·皮涅拉 (Sebastian Pinera) 于 2 月 12 日在智利南部洛斯里奥斯地区城市富特罗诺 (Futrono) 的一个卫生中心接种科兴疫苗。
这些数据可以告诉我们，未来哪怕我们每个人都打了疫苗，新冠仍然会流行，不过流行的程度会降低，病死率可以降低。开放后还会有人感染，未来各国均要面对的是疫苗降低了病死率与疾病的传播，但是非常重要的还有市民的防控意识，国家的公共卫生体系（包括医院和疾控）的力量，才能最终达到与病毒的和谐共处。”
▎6 月 16 日，智利圣地亚哥，人们在移动疫苗接种中心外等待接种 Sinovac 疫苗。
三种疫苗在对抗变异毒株时有效力均有所下降？智利真实数据揭示出一个好消息，对于变异毒株仍然有效
智利这项真实世界研究是目前全球规模最大的研究之一，参与的研究对象超过 1548万人。这是中国新冠疫苗当前最大规模的真实世界研究结果。
这次由智利卫生部顾问阿劳斯（Rafael Araos）8月3日在记者会上公布的调查数据采集于今年2月至7月，调查对象皆为16岁以上已接种疫苗群体，包括860万接种了科兴疫苗，450万接种了辉瑞疫苗和238万接种了牛津疫苗的人群。调查中“有效率”的概念指的是接种疫苗第二针14天后的有效性，核心数据为4组，即预防有症状感染有效率、预防感染后住院有效率、预防重症有效率和预防死亡有效率。
在上述四项指标中，科兴疫苗的有效率分别是：预防有症状感染有效率58.49%，预防住院有效率86.02%，预防ICU有效率89.68%和预防死亡有效率86.38%。相比此前收集的2-5月的发布在《新英格兰医学》杂志上的数据，两个月后，上述有效性均有不同程度的降低。
辉瑞疫苗四组数据分别为：预防有症状感染有效率87.69%，预防住院有效率97.15%，预防ICU有效率98.29%，预防死亡有效率100%。
牛津—阿斯利康：预防有症状感染有效率：68.68%，预防住院有效率：100%，预防ICU有效率：100%，预防死亡有效率：100%。
三组数据对比之下，反而是牛津—阿斯利康的数据值很高，研究人员认为，这与该疫苗在智利开始接种晚有关，这导致随访时间较短，有可能在接种后出现的病例数量，包括感染或重症数量也就较少。智利这次调查后发布的论文说，牛津疫苗的整体有效率68.68%，但是95%置信区间很宽，在39.79%至83.71%之间，这也就意味着还需要进一步跟踪。
实际上，单纯从上面四组数字来横向对比不同疫苗的有效性并不科学，因为这是真实世界调查，调查实施接种时间和接种人群状况存在差别。此外，没有感染者的年龄数据，不知道接种各种疫苗的人群是否在年龄上有可比性。对防控疫情来说，更有意义的是纵向对比，即同一种疫苗接种不同时间后，它的有效率会不会降低。
智利政府曾在4月公布过一轮结果，结果显示，当时科兴疫苗在预防有症状新冠肺炎的保护力为67%、预防住院和死亡有效率分别为85%和80%。对比之后可见，虽然科兴疫苗在预防有症状感染上的效力略有下降，但在预防新冠的严重影响上有所增强。辉瑞疫苗也有类似的曲线变化趋势。
这说明，尽管全球面临新冠病毒变异毒株的冲击，现有疫苗仍能充当有效的免疫屏障，至少可以避免感染者对医疗资源形成挤兑式的冲击，造成一个国家当前的医疗体系崩溃。事实上，智利自新冠疫情暴发以来的情况变化也证明了另一件重要的事实：提高疫苗接种率是抗击新冠的最有力手段。
智利经验：三种路线的疫苗在国内的分层、补充接种。科兴疫苗将在圣地亚哥投6000万美元建生产基地
《旅行医学与传染病学》（Travel Medicine and Infectious Disease）期刊8月号刊载的一篇智利医疗人员撰写的论文，介绍了三种疫苗，特别是科兴疫苗在稳定治理疫情方面的极其重要作用，它指出，智利在疫苗供应和疫苗计划实施方面都是世界上最成功的国家之一，疫苗目前是控制疫情最有希望的工具，智利疫苗接种成功背后的经验值得总结。
智利的新冠疫情开始于2020年3月初，主要是该国暑假期间从欧洲和美国返回的旅行者带入，并迅速发展为社区传播，到6月，恰逢南半球冬季，出现了第一个传播高峰，每日发病率是当时全球最高的。10月，由于政府处置疫情不当，智利发生政治风波，同时卫生系统的缺陷也完全暴露出来，包括医院和重症监护病床的可用性低、资金不足和分配不均、初级卫生保健分散并依赖于地方政府造成资源转移和协调障碍。
而且，要实施大规模疫苗接种，智利也有一些客观障碍，比如该国国土形状狭长，从北到南绵延 4200 多公里；比如由于人口不多，它从来不是国际制药业关注的重点，过去历次传染病疫情暴发时当地都会出现疫苗短缺；再比如，智利不算太穷也不算太富，既无法因为贫穷成为全球卫生体系捐赠的优先目标，同时不具备自己研发疫苗的能力，更无法与美国和欧洲去抢疫苗。
所以，智利很明智地选择了一条路，就是接受比较高的经济和科学风险，与外国的疫苗开发公司签订早期合同来保证供应。
智利外交部牵头与国际制药公司进行谈判，以确保签订范围广泛的合同，这有两方面考量，一是采用不同路线研发的疫苗，可以弥补押注在某一种疫苗上因科学失败导致被动，二是疫苗来自世界不同地区，以防止出现政治风险或因不符合相关贸易协定而被延误。
很快智利就开始为国民提供三种疫苗：辉瑞疫苗2020年12月到货，但最初只交付了2万剂；科兴疫苗2021年1月末抵达智利，首批190 万剂，不久之后又增加了200 万剂；阿斯利康疫苗2021 年 4 月底上市，首批供应量为16万剂。截至2021年5月中旬，智利共接种了1660万剂疫苗，包括1390万剂科兴、260万剂辉瑞和 90万剂阿斯利康。智利为科兴和阿斯利康疫苗都提供了本地临床实验平台和数据。
▎1月28日，由中国科兴公司研发的新冠疫苗运抵智利。智利总统皮涅拉亲自前往机场迎接。
论文中说：“很明显，科兴疫苗的可及性使智利能够尽早大规模推出疫苗接种。智利与中国保持着牢固的贸易关系，并没有出于政治原因丢弃中国疫苗。由于在智利有临床实验科兴疫苗的经验，人们对其安全性和获得初步疗效数据有足够信心。大规模和早期推出科兴疫苗对保证智利的全民健康发挥了重要作用，因该种疫苗在预防发病率、死亡率和传播方面有足够的有效性。”
事实上，当前南美可谓新冠疫情的一个重灾区，而智利由于疫苗接种率高，颇有独善其身的意味。美国《华尔街日报》6月21日的文章说，南美疫情严重恶化，人口仅占世界人口的5%，但文章发表时新冠死亡人数却占到全球死亡总数的十分之一。该地区12 个国家已有近100 万人死于新冠，在全世界每日百人新冠死亡率最高的10个国家中，7个在南美。该地区百人新冠死亡率是全球这一数字的8倍，最高的巴拉圭百人死亡率是美国的19 倍。最重要的原因就是疫苗接种率低，大部分国家不到10%。
▎智利卫生部于 2021 年 4 月 16 日发布首份中国科兴 COVID-19 疫苗有效性报告
智利截至8月6日已经接种了1657万剂疫苗，80%为科兴疫苗，接种率位列南美第一。实际上，智利疫情自6月起有明显好转。在公布最新疫苗有效率研究数据前14天，智利所有16个地区的病例数均有所下降，8月3日录得616宗新增确诊病例，是自2020年4月以来的最低数字。政府同时稳步推行解封计划，餐厅、电影院和舞厅重新开放。
智利流行病研究人员认为，该国疫情防控相对成功，一是从中国锁定了疫苗供应，二是本国民众接种意愿很高。接下来，还是要通过这两条腿走路。8月6日，南华早报的消息称，科兴已经与智利方面签约，2022年春天投资6000万美元在圣地亚哥建一个科兴疫苗生产基地，同时在该国北部建一个研发中心。而智利政府将进一步加大疫苗接种推广力度。据称截至目前，科兴已交付共1960万剂疫苗。
▎卫生部长恩里克·巴黎与科兴疫苗方面，于8月4日，签署了在大都会和安托法加斯塔地区建设疫苗生产工厂和研发中心的协议。
研究人员在论文中写道：“保持推广强度似乎至关重要，因为感染和住院人数仍然很高，需要强有力的非药物干预。当前疫情数据依旧严峻，我们认为最可能的原因是，病例集中在未接种疫苗或部分免疫的人群中，必须要有大量完全免疫的人，才能达到早期群体免疫效果。”
三种技术路线疫苗对德尔塔、拉姆达变异毒株有效性下降怎么办？智利宣布8月11日接种第三针。复必泰是国内增强针首选吗？
病毒变异毒株的出现，实际上将群体免疫的门槛进一步提高。美国传染病学会（IDSA）8月3日在一份简报中表示，德尔塔变种病毒的传播已将群体免疫的门槛推高至超过80%，甚至可能接近90%。
亚拉巴马大学助理教理查德·弗兰克（Richard Franco）在简报中说，德尔塔变种是一种非常危险的病毒，传染性是原病毒的两倍，这使得群体免疫的标准比之前估计的60-70%要高得多。不过，他也同时强调，尽管变种病毒更危险，但大多数住院和死亡病例主要发生在未接种疫苗人群，这反过来证明疫苗正在发挥作用。
英国伦敦帝国学院4日发布一项名为“React-1”的调查，研究人员分析约9.8万名英格兰人的检测样本，发现完成接种新冠疫苗者感染德尔塔变种病毒的风险大减50%至60%；而未接种者的感染率（1.21%）要比完成接种者（0.4%）高3倍。另外研究也指出，若全体英国人完成接种，可令德尔塔病毒的传播率减半。
目前智利存在多种变异体，在中国与美国流行的德尔塔并不是该国主要变异病毒，智利的主角是拉姆达的变异毒株，其次阿尔法在智利也有发现。拉姆达目前在国内没有发现，大家对它较为陌生，据资料表明，它的传染性强于原始毒株，同时免疫逃逸能力强于阿尔法和伽马变异毒株，这会导致疫苗有效率明显下降。
可是，智利的这份报告，揭示疫苗在预防传染方面的有效率正在下降，怎么办呢？
主持整个智利疫苗有效性调查的卫生部顾问阿劳斯认为，各种疫苗预防感染的有效性下降“不令人惊讶”，随着时间推移，尤其是变种毒株日益流行，疫苗保护作用降低客观上无法避免，而其他三组数字则是“乐观的”。他进而呼吁此前已完成接种的人应打第三针。
8月6日，智利总统塞巴斯蒂安·皮涅拉宣布将从8月11日开始，为3月31日之前接种过科兴疫苗的55岁以上的民众，接种第三针。加强针为牛津阿斯利康疫苗。
智利这一在真实世界，而非临床实验中得出的结果，实际上也给国内的疫情防控工作提出了一些有益的启示。
疫苗预防感染有效率下降，意味着即便广泛接种疫苗，仍然会出现一些突破性感染，据张文宏医生称，疫苗接种后，中和抗体水平随着时间流逝有所下降。注射疫苗后可以有人感染，像这次南京，上次广州，都有人在注射疫苗后感染。但如果不打疫苗，感染的人数可能会更多。
目前国内首个科兴加强针Ⅱ期临床试验结果上月已出炉，显示在接种第二剂后第28天至6个月接种第三剂，能迅速诱导强烈的免疫反应，中和抗体增加3至5倍。
据报道，中疾控首席科学家曾光在德尔塔出现后，提出2种策略：1、灭活疫苗打第三针；2、开展序贯接种，换种疫苗打。据他披露，目前复星医药的复必泰已经过专家评审，现在就等待批准了。据国外的数据，在接种灭活疫苗后，mRNA疫苗作为第三针接种，效果不错。目前土耳其、泰国、巴林、多米尼加、印尼等国已开始在高危、免疫缺陷人群中接种第三针。这些国家第一针大多接种的是中国的灭活疫苗，但在第三针的选择上，则是辉瑞、莫多纳等mRNA疫苗。
据专家称，对于第三针的研究，以及接种时间，预估将在今年冬天前完成接种80%以上的目标后，大概率会在明年冬奥会前推广。
审稿专家：张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授
