《达拉斯买家俱乐部》剧照
医药与健康一直是现代社会高度关注的话题。从书店里让人眼花缭乱的健康科普书籍到铺天盖地的检测基因、预防疾病的商业广告，从《我不是药神》中的天价药和情法冲突再到纪录片《人间世》中与疑难杂症的抗争过程，人类对于健康的诉求一直都是亘古不变的主题。因为健康的身体是生命活动得以延续、运作的基础，能否得到有效的治疗与保障更关乎到个人尊严的指认。而高昂的医药费和人们面对绝症的束手无策使得民间有“生什么不能生病，缺什么不能缺钱”的说法。
虽然我们处在对健康无比重视的时代，我们对疾病与医药却知之甚少。我们很少质疑“是药三分毒”“良药苦口”是何原理又是否可靠。译林出版社日前出版的《新药的故事》不失为我们了解医药背后的故事的契机。近日，作者梁贵柏也在杭州和上海举办讲座，带领读者走进医药了解背后的秘密。
梁贵柏
新药的故事：“我希望把科学讲得有声有色”
梁贵柏曾在美国默沙东新药研究所进行多年的研发工作，他提到自己受到诺贝尔奖获得者、科普书作家理查德·费曼的影响，希望能让大家都能理解科学，“这是我一生追求的目标，我希望能把科学讲得有声有色。”《新药的故事》可以算作这种理念的一种实践与尝试。相较于第一版、面向专业人士的《新药研发的故事》，这本著作增加了一定比例的人文故事，在趣味性和专业性上达到了平衡，更适合大众阅读。
梁贵柏一共选择了11种药物/疾病相关的研发故事，涉及了降压药、乙肝疫苗、青霉素、抗癌药和备受争议的HPV疫苗等。在接受澎湃新闻采访时，他解释说自己之所以选择这些案例是因为它们对人类健康有深远影响，是对于攻克重要疾病具有里程碑作用的药物。事实上，发明一项药物经历的过程远比我们想象的要漫长和复杂得多，早期研究中很多被看好的分子药靶可能因为无法被验证、与毒性相关、受市场限制等原因而得不到进一步的研发。
《新药的故事》
梁贵柏 著
译林出版社 2019-7
例如早在20世纪60年代中期，默沙东的科研人员就开始围绕男性荷尔蒙进行研究。研究人员认为如果抑止将睾丸酮转化为二氢睾丸酮5-a还原酶，就可以通过降低男性荷尔蒙来抑制粉刺生长。但是考虑到社会难以接受青少年使用此类激素药物，在医药营销上会遇到极大困难，该研究就终止了。有趣的是，一起“假双性儿童”的病例重新拾起了科学家对还原酶抑制剂的研究：加勒比多米尼加的一个小女孩因病到医院做腹腔手术时却被发现“她”其实是一个男孩。美国康奈尔大学医学院和西南医学中心的科学家注意到这一病例并加以追踪，发现此部落的许多男性都有这样的经历。但这并非是基因的变异而是一种遗传缺陷：由于缺乏将睾丸酮转化为二氢睾丸酮的5-a还原酶，出生时期他们的性腺尚未长成，直到发育时期才会凸显男性性征。在此基础上，默沙东推动了5-a还原酶抑制剂的研究项目，研制出了治疗前列腺增生的第一个口服药物“保列治”来治疗老年性的前列腺增生。
研究人员并未止步于此，他们发现多米尼加部落中这些“假双性”男性的前列腺都相对较小并且他们进入老年后也不会脱发，他们进一步研究了这种还原酶和男性脱发间的关系，并研发出了“保发止”。在“90后已经秃了”的戏谑下，“脱发”在当今社会就像是一个年龄和工作焦虑的隐喻，但其实从科学角度来说，男性型的脱发是出于头皮中的二氢睾丸酮减少的缘故。只是，性功能减弱也是5-a还原酶的副作用之一，因此使用这种药物治疗脱发时还需要考虑年龄与生育问题。梁贵柏试图通过此类生动曲折的故事向我们解构医药研发背后的曲折历程，以大家都能读懂的科普写作打通学院和大众间的距离。他声称自己写这本书的初衷是希望更多读者能从这些成功的故事里了解到“贯彻始终的‘以人为本’的理念和严谨的学科思想”，“对创新药物研发的风险、周期和社会效益有一个全面的认识。”
但这则医学小故事背后却也隐含着制药业的一个问题。我们可以追问，如果默沙东最初暂停了还原酶抑制剂的研究是因为缺少市场，那是否暗示着制药业与利益有着密不可分的紧密联系？制药业是否会为了追求高昂的利润漠视大众健康？事实上，患者与医生、药企、社会之间一直存在着错综复杂的关系。随着进一步的探寻，我们或许可以了解更多现代制药业的运作机制和内在矛盾。
“天价药”背后的原因：药企到底是怎样的角色？
在《新药的故事》中，梁贵柏针对制药业会因为利润忽视公众健康的观点进行了反驳。他举例说默沙东研发对抗艾滋病的药物就是一桩预计会“赔本”的买卖。因为患艾滋病的主要是弱势群体和少数群体，这不仅会限制市场而且会让价格受到挤压。抗艾药物的研发不仅需要承担失败的风险，而且考虑到市场和价格的限制，在其专利期内也很可能无法收回成本。但是为了防止艾滋病的蔓延、维护人类健康，默沙东研发出了能有效抵抗艾滋病毒的“佳患息”，考虑到发展中国家的病人可能无力购买药物，药企还主动降价并提供援助。2000年，默沙东与博茨瓦纳政府联系，为非洲国家大幅度降低药价，2005年，默沙东基金与中国卫生署签订了全面预防和治疗艾滋病的合作项目并结成抗艾滋病的合作伙伴关系（简称C-MAP)，C-MAP还在2011年被誉为“最有影响力的慈善项目”。
即便有这类值得称道的案例，但并非所有的药物都能获得此类“殊荣”，事实上，药价监管始终是现代治理难题，药企对于药物的高昂定价与无力负担药价的公众的迫切需求也时常成为一对难以平衡的矛盾。2018年夏天，电影《我不是药神》就引发了人们对“天价药”的关注。这部电影由真实事件改编，主人公因帮助白血病患者走私印度仿制的瑞士诺华抗癌药“格列卫”而遭到诉讼，又在病友请愿下被无罪释放。剧中老人哀求警察的一番话直击人心：“我生病吃药这些年，房子被吃没了，家人被吃垮了。警察领导，谁家没个病人，你能保证一辈子不生病么？”高昂的药价，常常成为阻碍患者延续生命的巨大障碍。
《我不是药神》剧照
那么，我们应该如何理解这种“天价药”呢？在梁贵柏看来，“天价药”的存在有其合理性——为了让药企弥补此前投入的高昂的研究成本和开发成本，所以在药品刚上市的时候有一个专利保护期，药企可以在这段时间内垄断药品的出售。梁贵柏在接受澎湃新闻采访时解释说，“药物定价有其特殊性，它不能根据生产成本来定价，它的真正成本在于研发……一种新药的研发投入是巨大的，同时，它的价格还要覆盖之前研制失败所产生的成本。生命科学发展到今天，我们药物研发的成功率也只有10%左右。也就是说，药企的商业模式要持续下去，一种成功上市的药物的价格，需要覆盖此前90%失败的成本。”
与之相反，仿制药往往因为不需要负担研发成本所以价格低廉。需要厘清的是，仿制药并非是假药，它具有和原研药一样的活性和相同的疗效。所以《我不是药神》中才会出现主人公前往印度走私仿制药的情节。而印度之所以仿制药盛行是因为印度政府当时在药物专利保护面前采取“专利强制许可制度”，即药物配方可以不经专利权人的同意，由政府和企业使用，正因如此，印度政府也一直在与药企打官司。在梁贵柏看来，中国并无效仿印度此举的可行性，因为专利垄断的背后是出于研发成本的考量，药企不可能一味放弃利润，如果大家都去追求仿制药，那么研发新药也就失去了动力。
制药业的真相：制药业还存在哪些缺陷？
药物研发的成本是否真的有制药业通常宣称的那样高昂？安吉尔在《制药业的真相》一书中对此提出了质疑。他认为制药公司自己宣称的投入往往比实际更多，因为创新药物的研发需要政府机构、大学和其它非营利组织的共同努力，直到后期才会将药物转手到私营公司继续开发、生产和销售，在安吉尔看来，而今制药业已经逐渐蜕变为巨型的市场营销机器。
也许有人会用“机会成本”的概念来衡量制药公司的“高定价”，但制药业并非投资公司。其次，制药公司在罕见病用药和不能盈利的药方面其实都会享有税收优惠，所谓“陪本买卖”也是受到广泛支持的。最后，研发成本过高也包括了研发效率的低下——一方面，制药业也未必一直在生产如他们所宣传的创新药，而是制造了很多模仿性创新药；另一方面，营销的管理费用往往远超研发费用本身，特别是药企往往会在营销方面花费巨资，这也是巨大成本中的重要组成部分。综上，整个药企运作的背后有着错综复杂的关系，在安吉尔看来，药企更多只是在药物是否安全有效方面对公众负责。
《制药业的真相》
[美] 安吉尔 著 续芹 译
北京师范大学出版社 2006-4
除去高昂的定价，制药业也存在别的缺陷：它对自己产品有很强的临床研究控制力，并且对于产品的医药教育有极大的影响力。安吉尔提倡通过设立监管药物临床研究的机构防止研究更偏向赞助者的药物，维护正常的研究秩序。同时他提出应该将医药公司从医药教育市场中驱逐出去，医药公司不该评价自己销售的药物，当制药公司参与到医学教育中去的时候，真实有用的消息往往和带有夸张和偏见的信息混杂在一起，干扰医生的决策。最后安吉尔还提出应该打开“黑箱”，使得关于研究、开发、销售、推广、定价等信息更加公开透明，换句话说，公众应该知道制药公司在每一个研发阶段到底投入了多少。
安吉尔抨击了制药业的运作机制及其中的矛盾，但他并非只是为了证明医药企业是举着造福公众的牌子的赚钱机器而将其放置在道德的案板上吊打。安吉尔真正的愿望是绘制出一幅拯救制药业的蓝图，“尽管制药业劣迹斑斑，但这仍是一个应当被拯救的重要行业。公众离不开制药业，而且它也应当履行它最初的承诺，即开发真正的创新药物，并以合理的价格销售。”
这一点，梁贵柏同样也意识到了。他在《新药的故事》的开头就引用了默克教授的名言：“我们应该记住，医药是用于病人的。我们永远也不应该忘记，制药是为了人而不是为了利润，利润是随之而来的。如果我们记住了这一点，它（利润）从来不会失约，我们记得越清楚，它就来得越多。”而如何践行这句话，怎样去平衡眼前利润、长远发展和人类健康之间的关系，而非让它沦为悬浮在实践上空的漂亮说辞，就成了制药界需要面对与解决的问题。
