药能活人，亦能杀人，生死关头，间不容发，可不慎欤！
——刘昌祁
文 / 巴九灵（微信公众号：吴晓波频道）
从6月4日起，医药公司的股价经历了一轮普跌，天士力触及跌停，多家公司跌幅超过7%，所有上市的医药公司总市值最多跌去了1400亿。
引发下跌的导火索是财政部联合国家医疗保障局对77家药企进行了会计信息质量抽查。此次检查涉及采购、生产、推广、销售等方方面面，其中对医药销售环节开展了“穿透式”监管，同时延伸检查企业关联方和相关销售、代理、广告、咨询机构，必要时还可延伸检查医疗机构。
5月份，康美药业300亿的财务造假被彻底坐实，看来不只是投资者受到震动，财政部也坐不住了。
希望财政部的检查不仅可以“挤出药企会计报表的水分”，还能够对降药价起到作用。
药价为什么贵？
这些年，药价高一直是人们看病的痛点。而在业内人士看来，中国医药行业的销售费用过高是药价贵的直接原因。
小巴简单来说说，药价的构成分为三块：从生产领域经过流通领域后再进入消费领域，在流通领域又要经过批发、零售等环节。药品经过每一个环节就是一次买卖，相应地就有一个价格，这样就形成了出厂价、批发价、零售价三个价格，药品价格因而层层加码。
就拿最常见的感冒药白加黑来说，小巴去药价查询网看了一下，12片*2板规格的白加黑零售价为19.2元，而出厂价只需3.1元，翻了6倍。虽然20块钱不算贵，为了治感冒也能接受这个价格，但白加黑的出厂价居然和一瓶饮料差不多，小巴还是有点惊讶的。
另一款儿童用感冒药——小快克，出厂价为2.1元，零售价则到了11.5元，价格同样翻了数倍。
从出厂价到零售价，中间产生了很大一块价差。这块价差体现在药企的财报上，就是销售费用。
2018年，A股所有298家上市药企（剔除已退市的*ST长生）的销售费用合计达到了2434.14亿元，占总营收的比重为24.24%。其中有64家药企销售费用超过10亿元，35家销售费用占营收的比例更是超过了50%。
数据来源：同花顺iFinD
食品饮料作为广告业的大客户，销售费用占比却比医药行业低了5个百分点，而排名第三的纺织服装行业销售费用占比已经只有15%，比医药企业低了9个百分点。
另外，从销售人员的数量也可以看出药企的销售“能力”有多恐怖。
2018年，上市药企的销售员工总数为38.2万人，占所有在职员工数的比例为24.84%。也就是说，每家药企的员工中，把领导也算上，4个人里就有一个是做销售的。
将销售费用平摊一下，每个销售员一年的销售费用为63.7万，每天要花1745元。
看到这些数据，也许你会问：为什么药厂要花那么多钱在销售上？
一方面是因为患者缺少相关知识，在使用什么药品上基本听从医生的意见，这导致了药企只有搞定医生才能将药品推销出去。于是，一笔笔为寻租而巧立名目的销售费用，就出现在药企的帐上。但换个角度看，只要搞定了医生，那不管药价定多高，也都跟患者没什么关系了。
另一方面，我国大部分药企主要以仿制药、中成药的生产为主，产品同质化，这导致定价能力弱，需要大量资金去推动销售。反观美国药企，以创新药为主，定价能力强，销售费用占比就小很多。
2018年，国内上市药企研发投入仅为营收的5%，而同期美国上市药企研发投入则接近19%，差距可想而知。
这么多的销售费用
都是怎么花掉的呢？
恒大经济研究院院长任泽平早年撰写的《揭开中国药企销售费用畸高之谜》提到，2014年的一项调查显示，在中国药品的销售过程中，药企销售费用主要有六大流向：公关招标机构费用、公关医院相关负责人费用、医生回扣、医药代表提成、逃税洗钱（过票）成本、统方费用（统方指医院对医生用药信息量、用药单据的统计），这里面给医生的回扣占比超过一半。
资料来源：Wind，恒大研究院
其中，公关招标机构费用、公关医院相关负责人费用和医生回扣分别对应招投标环节、医院采购环节和医生处方环节。
资料来源：凯迪，恒大研究院
上述环节的存在导致销售费用高企，终端药价因而成倍上涨。
当然，回扣作为医药行业的潜规则，药企不会老老实实地在财报中直接说哪部分钱是给医生的回扣，哪部分是医药代表的提成，否则财政部也不用查会计信息质量了。
以近期陷入“斯坦福招生舞弊案”的步长制药为例。2018年，公司实现营收135.65亿元，但净利润却只剩一成多，18.88亿元。主要原因就是高达80.36亿元的销售费用，占营收比达到58.81%。
其中，市场、学术推广费及咨询费74.86亿元，又占了销售费用的绝大部分。
这些费用又是什么意思呢，听小巴给你解释其中几项。
市场调研费：对用药市场进行实地调研，向基层患者、医药配送商、医务人员、专业机构等对象了解及咨询药品使用情况和市场情况产生的费用；
学术交流费：通过举办心脑血管、神经系统、糖尿病等疾病论坛，促进医务人员与学术专家的互动交流，增强医务人员对疾病实践认识而产生的费用；
咨询费：向医学专业人士进行咨询，并组织医学专业人士与基层患者交流互动，宣传疾病预防和保健的费用。
大家看到了吧，实际的六大费用在步长制药的财报中经过巧妙转换，就变成了正儿八经的市场、学术推广费及咨询费。
具体来看，步长制药在2018年举办了19000次市场活动、23000余次市场调研、20000余场学术交流活动。
这意味着2018年步长制药平均每天花费的市场及学术推广费高达2050万元。
步长制药创始人赵步
面对高药价，我们是否无能为力？
面对药品行业的种种乱象，监管部门也在行动。
国家卫生健康委员会在2017年推出了“两票制”，并在2018年下半年启动“带量采购”政策，希望解决流通环节中存在的层层加价现象从而降低药价。
1.“两票制”，从企业端突破。
以前药品生产出来要经过省级、市级等多个代理机构，会开七八次发票，“两票制”改革后药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票。
发票流简化为：厂家——流通企业——医院，资金流变为：医院——流通企业——厂家。
2.“带量采购”，从医院端突破。
此前，药企生产出药品后，需要向各地招标机构投标，报出药品价格。中标后，医院订购多少数量的药品，还要看销售队伍如何做工作。“带量采购”政策出台后，11个试点城市所有医院年度药品总用量的60%-70%会直接分配给中标企业。
这样一来，抓住药企和医院两端，药品在流通环节的层层暗箱操作与灰色收入就被放到台面上了，更加容易监管。
据不完全统计，今年以来，沪深交易所累计已向步长制药、莱茵生物、创新医疗、东北制药等40家医药企业发问询函，要求公司解释销售费用增长合理性、细分科目的支出情况、与行业平均水平存在差异的原因等。
而随着对药企销售费用的控制，药价也确实有了明显下降。
今年年初，国家医疗保障局副局长陈金甫在接受采访时表示，“带量采购”第一批中选的25个药品价格得到大幅度下降，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅52%，最高降幅96%。
中国生物制药公司旗下治疗乙肝的重磅产品润众(恩替卡韦)和镇痛剂凯纷(氟比洛芬酯)中标后，价格就分别下降了94%和65%。
有人会觉得，政策影响了药企和医院的利益，短期有效，长期是否会失灵？以前也有限制药品价格的政策出台，结果药企要么因为利润太低停止生产，要么通过将药品从片剂改成冲剂、口服改成注射的形式绕开政策，最后政策无法继续执行。
据中国生物制药一季报数据，润众这一药品2019年第一季度的销售额为8.9亿元，同比仅下降4.9%。天风证券预计，在量升价跌的情况下，润众和凯纷两大产品对公司19年整体净利润影响不超过5%。
从结果来看，政策的出台，没有对药企的经营产生太大影响，并不会打击药企积极性，而药价则有了明显的下降。吸取经验后的政策应该是真的管用了。
而更多的降药价政策也在路上。
6月10日，国务院新闻办公室召开吹风会，明确2019年将进一步扩大带量采购试点，通过以量换价的方式继续降低药品价格。
此外，国家也在加快推进医院人事薪酬制度改革，允许全国2800多家试点医院突破现行工资水平，将医院结余利润用于员工奖励，从而告别“以药养医”这一不规范现象。
前央视记者柴静曾说：
“我希望，有一天，我们随便进一家医院，遇见的是温柔地和你说话，不会给你开高价药，也不会让你觉得不给红包就不敢上手术台的医生……这个医生去送孩子上学的时候，遇见的是不会向他乱收费，也不靠办补习班贴补家用的老师……这个老师家庭装修的时候，遇见的不会是偷工减料，也不用每到年底跑到塔吊上用极端方式向老板索要工资的打工者……那样的时候，我们的背后一定有了深藏不露却又深植不移的文明。”
那就先从降药价做起吧。
参考资料：
1.任泽平、李建国《揭开中国药企销售费用畸高之谜》；
2.我国药价虚高的形成机制分析及其治理途径.《社会工作》.2008年第16期.蔡辉明.厦门大学公共事务学院
