作者：西米
糖尿病是我们常说的「富贵病」之一。
所谓「富贵病」，是对于生活富裕后吃得好、营养过剩，活动量减少而发生的非传染性流行病的一种调侃性称呼。
可调侃背后，糖尿病正在成为全世界死亡和残疾的主要原因之一。
近期， 柳叶刀发文称：2021 年，全球糖尿病患者人数为 5.29 亿，总患病率为 6.1%；到 2050 年，预计将有超过 13.1 亿人患有糖尿病，204 个国家和地区中有 89 个的糖尿病患病率将超过 10%。[1]
中国糖尿病人数占全球 1/4
中国的糖尿病患者人数也在逐年上升。1980 年，中国人口中糖尿病患病率不足 1%，1994 年为 2.5%，再发展到 2000～2001 年的 5.5%。2007 年，全国调查数据显示：糖尿病患病率为 9.7%，约 9240 万成年人患有糖尿病。[2]
最新发表在 JAMA 的针对中国大陆 170287 名成人（2013～2014 年）和 173642 名成人（2018～2019 年）的横断面全国代表性调查数据揭示：「糖尿病估计患病率」从 2013 年的 10.9% 增加到 2018 年的 12.4%，「糖尿病前期估计患病率」从 2013 年的 35.7% 到 2018 年的 38.1%。[2]
《2021 IDF（国际糖尿病联盟）全球糖尿病地图（第 10 版）》（下称《地图》）[3]也指出：西太平洋地区范围内，每 8 个成年人中就有 1 人患有糖尿病，即 2.06 亿糖尿病患者。另外，中国的糖尿病患者人数占比全球 1/4。
《地图》显示，2021 年 20～79 岁成人糖尿病患者最多的国家是中国、印度和巴基斯坦；预计到 2045 年情况仍如此。
2021 年和 2045 年成人糖尿病患者人数排名前 10 位的国家或地区（图源：《2021 IDF 全球糖尿病地图（第 10 版）》）
尽管抽样方法、筛查程序和诊断标准不尽相似，但这些数据指向同一个震撼的事实：中国人群中糖尿病患者正在快速增加。
糖尿病患者，正在变得更「特别」
巨大的患病数字背后，临床诊疗值得关注。
林慧（化名）所在的医院每天都会接诊 300 余位糖尿病患者，从事内分泌领域 20 年左右，她明显感觉到：「糖尿病患者越来越多了，典型临床表现如『三多一少』的患者越来越少了，糖尿病的管理越来越困难。」
早在公元前 500～600 年，印度医生 Sushruta 和 Charaka 就描述了 1 型糖尿病和 2 型糖尿病之间的区别——分别与青少年发病和肥胖有关。[4]
而随着技术的不断发展，对于疾病尤其是糖尿病这种「贯穿于整个生命阶段的复杂且异质的疾病」，定义早已不仅限于单纯的表型关联。遗传学、危险因素和病理生理学都作为糖尿病的一部分，成为分型的工具。[5]
糖尿病类型内部和之间的异质性
图源：参考资料 5
2 型糖尿病，占全球所有糖尿病的 90% 以上，诊断和治疗随着新表型和并发症的出现变得更加复杂，「解开其异质性密码或许是防治的关键」。[5]
2 型糖尿病传统上被认为是中老年人的疾病，但自 2000 年以来，发病率和患病率相对增长最快的人群是年轻人（年龄小于 40 岁的人）[6]，青少年甚至儿童，并且表现为更严重的症状（如代谢功能迅速恶化）和更恶劣的进展（如早期微血管和大血管并发症的发生，并伴有过早死亡）。
也正是这个患者群体的人数增多，让林慧感觉到「非典型患者」的增多让临床诊疗面临了更多挑战。（与之相对的，是临床上称为「轻度年龄相关性糖尿病」[7]，发病晚，病情相对较轻，几乎没有极端症状，并发症风险较低。）
各国治疗困境：自行停药、买不起胰岛素、近五成未确诊
胰岛素是一种由胰腺 β 细胞产生的肽类激素，可促进葡萄糖代谢，自 1921 年被发现并应用在临床以来，已成为糖尿病的常用疗法。[8]
25 个世纪之前，糖尿病首次被描述为 「madhumeha 蜂蜜尿」，此后关于糖尿病治疗的探索从未止步。
1922 年 1 月 23 日，胰岛素在加拿大安大略省多伦多总医院首次成功注射 [9]。几个月后，胰岛素的专利权就以 1 美元的价格转让给了多伦多大学。Frederick Banting 博士（加拿大医学科学家、医生；胰岛素共同发现者；1923 年获诺贝尔医学奖）的理由很简单：「胰岛素不属于我，它属于全世界。」
胰岛素的出现，使糖尿病治疗的重点从维持生命转向改善生活质量。
只不过在胰岛素发现 100 周年之际，在全球一些地区，胰岛素依然「无法获得、买不到或买不起」。
2022 年，来自不同地区的六位专家在 Nature Reviews Endocrinology 发表文章，共同讨论当前糖尿病管理的困境，以下节选部分 [10]：
Michael Fralick（加拿大和美国）
在美国，胰岛素的费用以及胰岛素的使用主要取决于个人是否拥有医疗保险。2700 万没有医疗保险的美国居民需要自费购买药物。也因此，每四名美国糖尿病患者中，就会有一位为了延长胰岛素供应时间，而减少胰岛素剂量。
在美国，购买非专利药品（如二甲双胍或格列美脲）几乎没有经济障碍。相比之下，对于缺乏非专利药替代品的品牌药来说，费用却可能高得令人望而却步。
Jean Claude Mbanya（撒哈拉以南非洲）
80% 的糖尿病患者生活在发展中国家，但这些国家的糖尿病相关支出仅占全球支出的 1%。在 13 个非洲国家中，只有 2 个国家达到了世卫组织的目标：基本药物供应率达到 80%。
根据 2015 年世卫组织的数据，非洲只有 51% 的国家可常规获得二甲双胍。此外，临床「处方惰性」也令人担忧，医生会常规给出胰岛素处方，而不是更新的口服抗糖尿病药物如 DPP4（二肽基肽酶-4）抑制剂和 SGLT2 抑制剂。
在撒哈拉以南非洲，各种卫生系统因素进一步阻碍了糖尿病管理：医疗专业人员缺乏糖尿病治疗方面的知识和专业技能；相关用品的可获得性和可负担性；用于诊断和监测的简单设备供应不足；缺乏适合当地情况的指南；疾病登记处很少等等。
糖尿病患者在治疗过程中大量流失，患者得不到诊断，而那些得到诊断的患者得不到所需的建议和药物。
Viswanathan Mohan（印度）
事实上，仅印度和中国就占全球糖尿病患者总数的 40%。目前，印度有 7400 万糖尿病患者，占印度人口 70～80% 的中等收入群体受到的影响最大。
老的抗糖尿病药物，如二甲双胍和磺脲类药物，价格低廉，在印度大部分地区都可以买到。然而，新药物价格较高，大多数人负担不起（尽管仿制药在一定程度上抵消了这一问题）。
在印度，或许更大的问题在于药物之外：幅员辽阔意味常规筛查和复查变得十分困难，从而带来了巨大的疾病负担；近 50% 的糖尿病患者仍未确诊。
比较特别的是，包括抗糖尿病药物在内的现代科学药物，被普遍认为「长期服用有害」，所谓的替代医学体系声称可以「治愈」糖尿病。这种根深蒂固的不信任，导致人们一旦没有症状就停止服药。
柳叶刀：未来 20 年如何应对糖尿病，将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命
「糖尿病护理的努力是巨大的，但回报也是巨大的，因为奖赏就是生命本身。」这是美国第一位专攻糖尿病的医生，糖尿病治疗领域的先驱 Elliot Joslin 说过的话。
他生活在糖尿病被认为是一种致命的疾病的年代（距离胰岛素的发现还有 23 年），通过将「膳食计划、锻炼和食物管理」相结合，他帮助自己的母亲在确诊后又活了 10 年。[11]
而就在上个月，柳叶刀发表题为 Diabetes: a defining disease of the 21st century 的社论，认为糖尿病将成为本世纪的一种重要疾病，卫生界在未来 20 年如何应对糖尿病，将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命。[12]
图源：柳叶刀官网
面对如此巨大的疾病负担和未来继续上升的患病人数，不由得让人回想起 2021 年 11 月 14 日世界糖尿病日发出的一句号召：
如果不是现在，更待何时？[13]
致谢：本文经 天津医科大学总医院内分泌代谢科 主治医师 李汇 专业审核
