3月25日，国家卫健委财务司公布 2021 年度部门预算。几天之后，多家媒体推出报道，反复强调国家卫健委「要过紧日子」，并引用数据 「公立医院 2021 年预算数比 2020 年执行数下降 66%」、「公共卫生 2021 年执行数比 2020 年下降 12.4%」等。
公立医院的「过紧日子」来了？
今天我们就来好好聊聊，卫健委这份年度预算报告，究竟透露了哪些信息。
卫健委今年这笔钱会怎么花？
对比过去几年国家卫健委的财政预算，其实我们可以看到部门预算的增加。2019～2021 年，国家卫健委部门收支总预算分别为 2325 亿元、2238 亿元、2412 亿元，卫健委的总体部门预算并没有下降。
因此，我们首先要弄清楚，卫健委大幅缩减的究竟是哪部分收入预算：一般公共预算收入。
根据卫健委公开的预算报告，「一般公共预算收入」是机关的办公费。卫健委这样主要提供公共服务的机构主要收入是事业收入，约占 2021 年收入预算的 78.47%。至于压缩的办公经费，即媒体炒作的「一般公共预算拨款收入」只占所有预算的 5.71%。
「过紧日子」压缩的是卫健委自己的办公经费，这是全国各级政府近年来的统一步调，占据总预算比例也极小。
财务司《国家卫生健康委 2021 年部门预算》截图
其次，我们要弄清楚医院与卫生领域的财政支持费用从哪里来。
自 2014 年以来，我国政府卫生支出为 10579 亿元。经过多年财政投入，2020 年我国政府卫生支出增长到 17545 亿元。在国家公布的全国约 7 万亿卫生总费用中，财政为我们负担约三成的医疗卫生支出。
所谓卫生总费用，指的是一个地区全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额，不仅包含医疗支出，还包括防疫、预防保健、医学科研等支出。
在政府卫生支出中，包含中央和地方各级政府预算支持两个部分，国家卫健委一年两千亿左右的预算，并不是我国全部的卫生领域财政支持。
园子里的朋友可能都熟悉「国家卫生健康委预算编列单位」这个概念。
纳入国家卫健委预算编制范围的单位共有 101 家，涉及到的医疗机构主要是当初旧卫生部直属的 11 所医学院校的附属医院，这些医院多数随着医科院校的合并大潮成为了综合性大学的附属医院。
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左右滑动查看完整名单财务司《国家卫生健康委 2021 年部门预算》截图
2018～2021 年，国家卫健委预算编列单位公立医院财政拨款分别为 29.1082 亿元、51.316 亿（扣除发改委划拨的基建资金 12.95 亿元，实为 38.366 亿元）、57.3328 亿、38.4071 亿。
财务司《国家卫生健康委 2021 年部门预算》截图
所谓国家卫健委对公立医院拨款减少，主要是减少的对北京协和医院、北医系、复旦系等等这些相对「不差钱」的大佬级公立医院的支持。
此外，不能忽略疫情带来的变化。
2020 年因抗击新冠疫情，国家对公立医院的投入出现一个小高峰，随着 2021 年疫情防控进入常态化，财政投入自然会下降。
财务司《国家卫生健康委 2021 年部门预算》截图
同志仍需努力
看到文章开头那则新闻在朋友圈传播，笔者不得不感慨，自「十部委发文限制公立医院发展」以来，我们医疗行业的政策总是被误读、曲解。
之前炒作「十部委发文限制公立医院发展」到了微博热搜霸榜那一次，其实是源于国企办医院改制导致的统计口径变化。
改制前，本来就已经市场化运作的国有企业所属医院被归为「公立医院」，改制后多数企业办医院归为「社会办医院」。
当时十部委发文基础是《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020 年）》，该规划明确规定了各级公立医院规模的扩张发展，但是在结构上限制上级医院盲目扩张。
结果在后来的误读中，把企业医院改制说成是公立医疗服务体系的大举溃退，把国家为公立医疗服务体系健康发展对大型医院和省部属顶级医院规模的限制，说成了对全部公立医院的限制。
国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020 年）的通知
在过去一年抗击新冠肺炎的斗争中，我国公立医院发挥了决定性的作用。因此，大家一看到涉及公立医院存续的话题，确实比较容易失去理性思考的冷静。
多年来，医疗行业遭遇了那么多谣言也好，误读也罢，从学术性的谣言再到工作流程上的误解，以及政策上的问题，我们行业拥有这么多专家资源、媒体资源却组织不起来有效反驳，只能说各位同道还需继续努力。
园子里都是同行，读者素质很高，笔者在此再放一个嘲讽：一会误信「政府对医疗的投资只有 XX 亿」，一会在朋友圈里发布「北京协和医院一年营收 1700 亿，快转发分享美国顶级医学专家闭口不谈的养生妙招」的朋友，多少有点拉垮了。
2019 年北京市卫生领域筹资总额为 2964.81 亿元，全北京卫生领域一年花这些钱，一家协和医院营收就占了 1700 亿元？是瞧不起北京其他的顶级三甲吗？
一些需要关注的现实
最后，虽然所谓「卫健委压缩公立医院预算」属于误读，但作为财务工作者，笔者仍然需要指出当前公立医疗机构面临的财政困难。
我国 2020 年政府卫生支出增长到 17545 亿元，其中八分之七是地方财政拨款。在一些地区，地方财政的卫生领域拨款经常受到当地财政情况的影响，相对容易出现挪用、延迟等问题，远不如「国家支持」来得稳健。
很多公立医疗机构获得的财政投入「基本支出」相对较小，医院收入主要依赖经营。一些项目支出（比如院长们喜闻乐见的盖大楼）的财政投入往往只是工程决算的一小部分，医院基本建设和购置大型设备主要靠医务人员共同努力。而突发卫生事件对医疗机构带来的财务影响，往往导致机构的现金流承受压力。
我们以 2020 年抗击新冠疫情期间为例。
2020 年 1 月 20 日，中央就新冠肺炎防治工作做出指示。经济发达的苏南某市次日召开落实会议，会后当即为各级医疗卫生机构拨付了大额的抗疫预付支出，当地医疗机构的抗疫工作就相对从容。
但在财政状况比不过「苏大强，经济强」的一些地区，只能由医疗机构自行垫付相关支出。虽然财政后续进行拨款，但是医院背上了沉重的资金包袱，影响到抗疫期间医务人员的收入。
即便是国家医保局这样业务能力强的部门，从新冠肺炎病人免费收治到医保预付大笔医疗费用仍然存在一个时间差，对定点收治机构来说是个考验。
根据公开数据，由于疫情防控，2020 年 1～3 月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达 14.8 亿人次，同比下降 27.2%，各级医疗机构收入均受到影响。
2020 年 7 月 1 日，国家卫健委发布《2018 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》。根据通报，我国参加监测的 2398 家三级公立医院 2018 年的平均收支结余（即毛利润）为 2944.08 万元。
2016～2018 年业务收支结余（万元）卫健委《2018 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》
由于各家医院经营状况悬殊，各家三级公立医院平均收支结余的众数是 1024.77 万元，全国约 22.65% 的三级公立医院出现收支结余为负数（即赤字）；全国公立三级医院平均资产负债率高于 40%，约三分之一的医院资产负债率大于 50%。
2016～2018 年资产负债率（%）卫健委《2018 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》
医院普遍举债经营，意味着医院即使闭门谢客，每天仍然要承担大量的贷款利息支出。
疫情还增加了医院的相关支出。
比如 2020 年第一季度，一套防护服市售价 500 元。一个发热门诊或传染病病区即便没有收治确诊病人，仅仅是备勤运转，每天四个班次的医务人员每月仅防护服的开支就高达几十万，相当于疫情之前几个病区的绩效奖金总额。
防控测温人员、核酸检测人员，防护消毒费用，因新冠疫情防控措施无法满床运转的病房、限号的门诊，这些都增加了医院的支出，减少了医院的收入。
虽然 2020 年抗击新冠肺炎斗争取得胜利后，我国人民日常生活迅速恢复，全年医疗机构诊疗服务量未发生下降，但是依赖经营绩效的公立医院还是遭遇了经营压力。
2020 年，个别医疗机构出现裁减医务人员的现象，有部分此前依靠贷款实现快速发展的公立医院，在后疫情时代陷入经营困难。
某医院参加了当地多次全员核酸检测的朋友曾经对笔者吐槽：「我们是上正常班的同事给上核酸班的同事赚前线津贴，本质上自己吃自己。」
笔者认识的某位外科医生在疫情期间主动请缨进入重症病房工作，但由于防疫措施增加了医院的运营成本，2020 年二三季度，这位医生的工作量虽然恢复到了疫情之前，绩效收入仅为 2019 年的 7 成左右。
还有某一线城市多次被新冠肺炎确诊病人流调涉及到的大型公立医院的检验同道表示，2020 年他的收入较 2019 年发生下降。
这位检验科医生表示自己从 2020 年 1 月底就接触到确诊病人标本，至今拿到过单笔 5000 元的前线津贴，以及一些「零零碎碎，也不知道是什么名目，全加起来也不多」的补贴。
几次大规模核酸检测让他的同事们 「白班上到后半夜」，他所在的科室的同道除了一位孕妇全部参与了核酸检测，孕妇表示「一看见主任目光殷勤向我走来就赶紧回避他的眼睛」。
在公立医院不断进行改革，摒除往日逐利发展的陋俗，建立新的治理体系、绩效体系的时候，财政投入应当适度跟进。
除了传统的财政拨款路径，笔者几个月前申请旁听本地会议，在准备的百姓提案中建议，医保体系是公立医院实施改革、改善医疗支出的受益人，应当为分级诊疗等公立医疗服务体系建设提供资金帮助。
不过后来因为疫情反复，当地取消了群众旁听，笔者的建议暂时没递上去。
作者邓铂鋆，80 后，基层医疗机构财务工作者，擅长财经视角解读医疗现状。
