2月26日，元宵节，南方乍暖还寒，天气开始转阴。茂名市人民医院儿科病房里，31岁的杜佳稍微松了一口气，10个月大的儿子“米粒”终于控制住肺炎，可以出院回家，这个春节他们一家都在医院里度过。每一次普通的肺部感染全家就如临大敌，是因为“米粒”患有一种类似渐冻症却更加严重的隐性遗传病——脊髓性肌萎缩症（简称SMA），由于呼吸肌无力，没有咳痰能力，小小的痰液堵塞都有可能致命。
70万一针的救命药，与SMA罕见病抗争的普通家庭
在家中接受拍痰背心治疗的“米粒”，患有脊髓性肌萎缩症，一种逐渐丧失运动神经元的罕见病。
去年4月，新冠疫情的阴影笼罩在人们头上，二宝“米粒”的到来给杜佳和丈夫带来了希望。“米粒”刚出生时很爱笑，大大的眼睛总是灵动打量四周，十分讨人喜爱。然而第三个月起，杜佳发现孩子不爱动了，肢体无力，呼吸和吞咽能力减弱，哭啼声也不如起初那般洪亮。
杜佳每天都需要帮“米粒”做雾化、咳痰、吸痰、注食，以及8000次的拍背护理。
在排除了脑瘫等疾病后，杜佳听从医生建议，带孩子到深圳做基因检测，在等待期间，她通过网上查阅资料，知道SMA是一种逐渐丧失运动神经元的罕见病，但她始终抱着侥幸心理，觉得自家不会遇上万分之一概率的事情。当得到SMA确诊报告，杜佳感觉天都塌了下来。她问医生，这病是否能治？医生只是问她，你和丈夫是从事什么职业？那一刻，杜佳意识到这种病应该要花很多钱。
夜晚，疲惫的丈夫趴在一旁休息，杜佳仍在为“米粒”做护理。
2020年10月29日，杜佳永远都忘不了这一天，在深圳儿童医院，她和丈夫揣着11张银行卡，里面除了自己的积蓄和贷款，还有双方父母的退休金、公积金，亲戚朋友的借款，甚至有90岁奶奶一辈子省下的3万元存款，夫妻俩一边刷卡一边流泪，一旁的药房代表也忍不住跟着落泪，一共刷了69万9千7百元，来自一个年收入不足10万元的普通家庭。
血氧仪时刻监控着“米粒”的身体状况，一旦呼吸出现障碍，就会报警。
诺西那生纳注射液是全球首个SMA精准靶向治疗药物，2019年获批准国内上市，给SMA患儿带来一线生机的同时，每支69.97万元的售价也创下了中国药品的新纪录。第一年注射6针，往后每年注射3针，终身用药。
“米粒”由于呼吸肌无力，没有咳痰能力，小小的痰液堵塞都有可能致命。
即便有“买一赠五”的政策，全家四处筹得的钱也仅是“米粒”一年的治疗费用。药房代表深知他们的不易，反复告诉杜佳，只要没拆封，药物可以退货。而杜佳内心已经决定，孩子是她带到这个世上来的，不能放手。
“米粒”每天只能长时间躺在病床上，为转移戴面罩的不适，杜佳只能给他短暂看看动画片。
杜佳开始学习护理，她将家里改造成一个小型ICU病房，从呼吸机、咳痰机、制氧机，到血氧仪、吸痰器、雾化机，全部配置齐全。每天需要雾化、拍背、咳痰、吸痰、注食，以及24小时血氧和心率监测，平均8000次的拍背护理，痰多的时候，一天吸痰次数多达20次，遇上较重的肺炎，就得马上叫救护车送往医院。在孩子发病后的十个月时间里，杜佳从未敢离开半步，即便是深夜也不敢熟睡，一旦血氧仪报警，她需要立刻启动咳痰机、吸痰器帮孩子把痰液一点点吸出来……
出院回家的车上，为以防万一，“米粒”依然需要戴上呼吸机。
除了身体上的疲累，长辈和借钱的亲朋好友对孩子康复进度的关心，也让杜佳和丈夫承受着巨大精神压力，虽然在护理过程中，杜佳能感觉到“米粒”的上肢已经慢慢有力，但这种“缓慢”达不到所有人对“天价药”的期待。此外，无暇顾及对大女儿的照顾，也让杜佳倍感愧疚。
杜佳对“米粒”的鼻腔进行护理，尽管很难受，但“米粒”不哭不闹，“懂事”地看着忙碌的妈妈
。
在美儿SMA关爱中心的牵头下，杜佳加入SMA病友群，认识了很多患儿家长，大家一方面相互鼓励帮助，另一方面也四处呼吁将诺西那生纳注射液纳入医保。病友群里的人进进出出，大家都心照不宣，每当出现转卖或转赠呼吸机、吸痰器等二手物品的信息，意味着又一个患儿没能撑过去。杜佳家里的制氧机和雾化机是一位江苏患儿家长所赠送，“我们家的孩子没能挺过去，希望你们家的宝宝能够好运……”那位家长对杜佳说。
杜佳将家里改造成一个小型ICU病房，从呼吸机、咳痰机、制氧机，到血氧仪、吸痰器、雾化机，全部配置齐全。
进入2021年，诺西那生纳注射液一年的治疗费用已降至大约55万元，1月27日，广州首例参保“穗岁康”的SMA患儿出院，报销比例近七成，节省了约37万元，这让杜佳一家人看到了希望。水滴筹、轻松筹等平台陆续也得到爱心人士的捐款，一定程度缓解了全家的经济压力。
经过十余天的住院治疗，“米粒”控制住肺部感染，准备出院回家。
出院前，茂名市人民医院儿科医护人员将全院的爱心捐款和礼物转交给了杜佳，春节期间大家结下了情谊，医生护士们都很喜欢可爱的小“米粒”。待到4月，“米粒”周岁时，带着所有人的祝福，他将前往深圳，接受第五支药物的注射治疗。
尽管呼吸和吞咽能力很弱，但“米粒”拥有正常孩子一样的智力和情感。
趁着“米粒”睡着，疲惫的杜佳躺在病床边休息一会。
杜佳在医院排队为“米粒”办理手续。
茂名市人民医院，护士正在给“米粒”进行拍痰，杜佳和婆婆廖文华在一旁商量出院的事。
“孩子活着，就有希望！”杜佳说。这是一位SMA患儿妈妈的倔强。
杜佳内心已经决定，孩子是她带到这个世上来的，不能放手。
护士为“米粒”准备出院路上用的氧气袋。
茂名市人民医院，杜佳协助护士对“米粒”进行吸痰护理。
编者按：
2月28日是第14个国际罕见病日，据世界卫生组织数据显示，全球约有5000至8000种罕见病，我国大约有1680万罕见病患者，每年新出生罕见病患者超过20万。由于研发成本高，患者使用人数少，罕见病治疗药物通常比较昂贵。目前，在我国上市且有适应症的50余种罕见病治疗药品，已有40余种纳入国家医保药品目录。
拓展阅读：
罕见病进口药70万元一支 罕见病治疗该如何买单？
近期，关于SMA治疗药物诺西那生钠注射液的中国价格问题意外获得大量关注。虽然关于其海外价格较低的传言已经被医保部门和药企予以回应解释，但这背后却折射出了罕见病治疗面临的困境。
2016年1月，原国家卫计委成立了任期三年的罕见病诊疗与保障专家委员会，负责研究提出符合我国国情的罕见病定义和病种范围。2018年，国家卫健委等五部门联合发布《第一批罕见病》目录，首次对中国121种罕见病进行确定，并表示该目录还会以动态更新方式逐步完善。
全球来看，目前共有7000多种单个疾病可以被视为罕见病，但这里面只有约5%有明确治疗手段。另外，由于罕见病多数为遗传基因类疾病，即便可以治疗，有不少也需要终身使用药物。就算抛开类似诺西那生钠这种“天价药”为不谈，相对“平价”的罕见病药物如果需要长程使用，对于患者及其家属来说也是沉重的负担。
关于罕见病治疗药物是否应该纳入医保，争论已经持续多年。反对者们认为，一种需要长期使用且治疗费用不低，但患病人数却很少的药物，值得用社会医保去覆盖吗？
“值得与否”这个问题似乎有些残忍，那么除了纳入医保，是否还有更优的支付手段？针对罕见病支付机制进行更科学的顶层设计，盘活更多支付主体，引导社会发动集体力量缓解患者支付压力，或许是未来的可行之路。罕见病慈善组织“病痛挑战基金会”秘书长王奕欧接受红星新闻采访时表示，应该由官方牵头来推动罕见病商业保险的参与。
↑脊髓性肌萎缩症的英文名称Spinal muscular atrophy，又被称为“婴幼儿遗传病杀手”。图据《新医学》杂志
药物研发：
药企如何有动力研发罕见病药物？
最近引起关注的药物叫做诺西那生钠注射液，它的研发和生产者是美国渤健（BioGen）公司，而目前用来治疗脊髓性肌萎缩症（下简称SMA）的其他两种药物也均来自国外药企研发。
罕见病慈善组织“病痛挑战基金会”秘书长王奕欧接受红星新闻采访时表示，“目前，我国的罕见病药物基本都来自进口。这主要是因为国外很多国家对于罕见病药物研发的扶持政策已经比较成熟，所以大药厂才有动力去研发罕见病药物。”
美国是世界上第一个实施孤儿药（即罕见病药物的形象称呼）管理制度的国家。1982年FDA设立了孤儿药开发办公室( Office of Orphan Products Development，OOPD) 负责孤儿药审批。1983年美国国会批准《孤儿药法案》（Orphan Drug Act，ODA），正式实施孤儿药管理制度。
在ODA中，有一个重要规定：经认定的孤儿药一旦获准上市销售，就享有7年的美国市场专营保护期。
原国家食品药品监督管理总局药品审评中心中药民族药临床部部长唐健元等所撰写的《国外孤儿药管理制度对比研究及对我国的政策建议》里指出，专营与专利不同，孤儿药的市场专营属于药品行政保护，不受专利保护约束，且孤儿药的7年市场专营权是市场专营保护期中最长的，更具有保护性，成为激励美国企业研发孤儿药的主要动力。
除了美国以外，欧盟、日本等国家也制定了相应的罕见病药物相关管理制度。除了给予充分的市场保护以外，政策制定者还会为罕见病药物研发机构提供税费减免和研究资助。而在药物审批方面，各国家地区也会为药物评审使用快速通道。
↑图据ICphoto
诺西那生钠注射液的研发和生产企业渤健（BioGen）曾对红星新闻解释说，罕见病治疗药物研发成本高，研发失败率高，是全球新药研发的高风险领域。即使罕见病新药幸运问世，因为适用患者人群小，相比于巨大的研发投入和失败成本，药企的商业回报也低于非罕见病药物。因此罕见病药企在定价时需要充分考虑多方面因素，譬如该罕见病领域的研发成本、药物对患者创造的价值、企业持续研发创新的能力、对社会当前和未来的贡献等等。
虽然目前国内尚没有针对罕见病药物管理研发的专门政策，但多年来伴随着社会意识的觉醒、专家学者们的奔走呼号，中国在加强罕见病药物研发和科技攻关方面也制定了相应的激励和保护政策。
2017年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》。该意见指出，“罕见病治疗药品医疗器械注册申请人可提出减免临床试验的申请。”意见还指出，“对创新药、罕见病治疗药品、儿童专用药、创新治疗用生物制品以及挑战专利成功药品注册申请人提交的自行取得且未披露的试验数据和其他数据，给予一定的数据保护期。数据保护期自药品批准上市之日起计算。数据保护期内，不批准其他申请人同品种上市申请，申请人自行取得的数据或获得上市许可的申请人同意的除外。”
在具体科研方面，据国家卫健委，自2008年以来，我国新药专项支持神经胶质瘤、多发性硬化等罕见病用药研发课题20余项，部分治疗用药已经获得了新药证书。而在2017年和2018年新药专项课题申报指南中，更是将罕见病治疗急需药物列入“临床亟需药品研发”，支持研发课题9项，并申报了中央财政经费5000余万元。
罕见病的药物负担：
天价药是少数，但多数都需终身使用
诺西那生钠注射液在中国定价高达70万元一支，渤健曾向红星新闻表示，该定价水平相比美国来说已经降低了20%。但是，即便接受药企与中国初级卫生保健基金会的援助项目，SMA患者第一年的治疗费用也需要约140万元，此后每年的治疗费用为105万元。渤健此前曾回应红星新闻，在该援助项目的帮助下，患者和全自费相比可节省约三分之二。
近期，国家统计局发文披露我国2019年人均国民总收入(GNI)水平，这个数字是10410美元，按当前汇率计算，约73500元人民币。另一个可以关注的数据是2018年的居民消费支出情况：据国家统计局，2018年全国居民人均消费支出19853元，其中人均医疗保健消费支出1685元，占人均消费支出比重的8.5%。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊接受红星新闻记者采访时表示，目前罕见病的治疗药物基本都在专利期内，这些药品在国际上的价格由市场决定，研发企业所在国或地区的政府不会干预定价，而国与国之间的价格差距则是国际参考价格制定。“考虑到不同国家的市场前景、市场容量、对创新的认可程度、创新的溢出效应等因素，药企在不同国家的定价确实会有所差距，但不会特别大。药企在进入中国定价时会有自己的考量，它们会把中国放在发达国家定价体系中，并给予一个体系内相对较低的价格水平，但仍属于发达国家的价格水平。”
“并不是所有的罕见病药物都像诺西那生钠这么贵。”罕见病研究者、香港中文大学医学院赛马会公共卫生及基层医疗学院研究助理教授董咚告诉红星新闻，目前已经在中国上市的罕见病药物里，只有5到6个药物的价格超过百万级别，其余的罕见病药物相对没有非常昂贵。但董咚也承认，由于很多患者需要终身用药，这种长程治疗累积起来的费用也是难以承受的。
罕见病发展中心等发布的《中国罕见病药物可及性报告2019》（下简称报告）指出，截至2019年2月18日，已经在中国上市且有罕见病适应症的药物有55种（记者注：近期引起争议的诺西那生钠注射液于同年4月28日上市，遂不计算在内。另截至2019年12月31日，2019年又新增了8种获批上市的罕见病药物），涉及18种罕见病。但仍有26种药物，涉及21种罕见病，尚未被纳入国家医保目录。其中，有13种罕见病，涉及的所有治疗药物，均未被纳入我国医保目录。这意味着这13种罕见病的患者必须自费承担全部的药物治疗费用。
据报告统计，在上述13种罕见病的药物治疗花费中，年治疗费用高的近500万元，低的则仅需189元，中位值为20万元。这13种罕见病在我国约影响23万名患者，大部分人需要终生用药治疗。其中，有11种药物的年治疗费用大于8万元人民币，在没有医保支付的情况下，患者难以维持长期足量和足疗程的治疗。
医保应该负担罕见病吗？
专家：医保主要报基本，再保障部分大病
关于医保是否应该覆盖罕见病这个问题，陈昊认为应该从中国医保制度设计理念上说起，“医保的筹资水平一定要和社会发展经济水平相匹配。中国是一个全民医保的国家，但是全民医保是有限度的，是以基本医疗为主的一种医保。”
陈昊介绍说，医保作为公共服务，在制度设计之初，曾在保常见病多发病和保重疾大病两个方向有过争论，从效率和效益的角度来看，最终还是选择了主要保基本，再保障了一部分大病，“因为如果不对常见病和多发病做干预的话，很多病会转化为大病。”
在很多大病的都没有纳入医保的情况下，罕见病是否纳入医保的问题就变得更为突出。“罕见病治疗费用比较高，在相同情况下这些钱用来保障常见病患者，医保基金的使用效率会不会更高呢？”陈昊表示，医保基金中的居民医保投资主要来自政府补贴和个人缴费，人均年医保资金只有900多元，在这种情况下再去保罕见病，可能会对医保基金的使用带来风险。
“与此同时还存在一些技术性问题，比如目前虽然划定了121个罕见病，但是对于罕见病本身仍没有明确界定，所以就算纳入医保，究竟谁可以保、保到什么程度都需要审慎看待。”陈昊指出，在罕见病是否进入医保的争议背后，还有大量肿瘤及其他高危疾病没有获得保障，这常导致医保部门决策时处于两难境地。
“但是回到伦理方面，生命是一视同仁的。作为罕见病患者，他也应该在医疗保障制度内，为什么他不可以获得医保的覆盖？”陈昊告诉红星新闻记者，对于罕见病究竟该不该进医保，是个非常复杂并且困难重重的问题。
8月3日，国家医保局发布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（下简称方案）。方案提出，要“努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推进医保药品治理体系和治理能力现代化，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。”
但值得注意的是，方案同时也强调，调整需要“综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力”。
探索中的支付模式：青岛模式与多方支付
王奕欧所在的病痛挑战基金会，脱胎于此前风靡全球的关注渐冻人患者“冰桶挑战”。王奕鸥介绍说，基金会通过募集社会资源，量入为出的方式为罕见病患者提供医疗援助，以民间慈善组织的力量来缓解患者支付压力。
经过数年运作，王奕鸥发现，基金会援助效果最好的患者，一般其所在地已经针对罕见病出台了保障政策，“不同地区可能不一样，有的是用的医保，有的用的财政，有的用的大病救助。但患者受益的根本形式是一样的，即地方政府承担一部分，企业让利一部分，我们慈善组织补充一部分，以及更多像商业保险等形式的多方共付。在这个过程中，我们认为不能一味要求医保完全负担，也不是说会占掉其他人的医疗资源，实际上罕见病尤其是高值药的报销方式，多方支付的探索，会为中国的医疗保障探索出一条新路。重点是‘开源’，而非‘节流’。”
“换言之，有很多罕见病，即便是纳入医保，许多高值药物在经由医保报销后，很多患者其实还是用不起。这就使得有些政策难以落地。同时，也并不是所有的罕见病药物都是高值，也有费用不那么高的，类似于慢病。而且高值只占少数，数量可测算。大家应该享受到和慢病肿瘤类似的基本保障，再用开源的方式解决少数高值的问题。”王奕鸥告诉红星新闻，这意味着除了纳入医保以外，还需要其他的支付手段来缓解患者负担。
2005年起，上海、青岛、浙江等地开始探索对于罕见病药物的医疗保障措施，并相继出台了具有地方特色的罕见病药物保障模式。据《中国罕见病药物可及性报告2019》，青岛模式可以总结为政府主导、多方共付。
自2012年起，青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障，参保个人不缴费，3亿元中的2.7亿元由医保部门管理，用于特药特材救助与医保范围外大额医疗救助，剩余0.3亿元由民政部门负责，用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。
2017年，青岛市实施补充医疗保险制度，在基金筹集方面，按照《青岛市社会医疗保险办法》 第十九条确定的财政投入资金，转化为固定的补充医疗保险配套资金，数额不再增加，仍由市、区（市） 两级财政按照1:1比例分担。
其次，政府鼓励引导制药企业和慈善机构参与，形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。青岛市经谈判先由厂家让利，降低医药费总额，政府资金在救助中“保大头”，患者“拿小头”，其余部分通过药向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助，患者可实现低价甚至免费用药。
此外，青岛市还由医保部门牵头，建立了特药谈判机制，按照市场规则与制药企业进行谈判定价。供应商除大幅降低供货价外，还进一步加大慈善赠药力度，并为患者提供疾病筛查、专家会诊、保健教育等“打包式” 降费增值服务。
最后，青岛市还建立了临床医疗评估、病患资质认定、信息统计管理等全过程风险监控机制。同时，青岛还建立了以特供药店为载体的新型药品物流模式，实现了医药分开，不仅降低了高值药品和医用耗材价格，还强化了特药特材流通的风险管理。
《中国罕见病药物可及性报告2019》指出，从2012年实施大病救助制度至今，青岛市以财政出资为主的筹资模式较为稳定。2017年度，青岛市特药特材支出1.86亿元，支出增速从上一年度的25%降至6%，仅占167亿元医保基金总支出的1.1%。而28种特药特材中，涉及《第一批罕见病目录》中的罕见病治疗药物有4个，2017年度的医保报销总费用为2,301万元，占特药特材支出的12%，占年度医保基金总支出的比例仅为0.14%。“由此可见，将罕见病药物纳入医疗保障对地方的基金预算影响是较为有限和可控的。”
商业保险是一种可期的补充形式吗？
公益人建议官方牵头推进罕见病商业保险出台
渤健曾向红星新闻介绍，诺西那生钠注射液已在全球50个国家和地区获批，并在40多个国家和地区获得了全部或部分报销。但需要注意的是，不同国家对诺西那生钠这种罕见病药物的报销方式并不相同，董咚告诉红星新闻，美国就是利用商业保险覆盖罕见病药物支付的典型。
在国内，对于罕见病，甚少有商业保险公司愿意涉足。近些年来虽然关于罕见病的利好政策不断出现，但是保险公司们仍多处于观望状态。
王奕鸥介绍说，商业保险应该是罕见病保障的重要补充，但是由于目前中国罕见病患者相关数据不完整，所以保险公司在开辟险种时难以精算，也就无从做起，“我觉得还是应该由官方牵头来推动罕见病商业保险的参与，目前像佛山等地在政府牵头下，已经有商业保险介入。在未来，比如能否设计一个针对孕妇的商业保险，每个人只用交几块钱，但是这个资金池里的资金就可以用来保障出生后确诊罕见病的婴儿。”
红星新闻记者了解到，目前国内确有个别保险公司已经发售了关于罕见病的商业保险产品。某款罕见病相关商业保险产品介绍说，若婴儿出生后3周时不幸确诊患有121种罕见病名单内的罕见病，保险公司将向其给付5万元的新生儿罕见病保险金，用于疾病治疗及康复。
从逻辑上说，罕见病意外险的设计理念或许跟航空领域的空中意外险有些相似。
“发生概率很低，但一旦发生就是百分之百的灾难。对于大众来说，也需要转变认知和观念。”王奕鸥这样说道。
