◆公共权力到底应该为什么买单？
医改，已经成为整个美国的焦虑。
特朗普一向奉行“推特治国”，有人曾经统计他发的3200条推文。
排除一些没有实际意义的英文词汇和日常用语后，医改是特朗普频频提及的热点之一。
特朗普的对家民主党在今年6月末举行的2020年总统大选党内初选首场辩论中，两位热门候选人——拜登和桑德斯，也都重点提到了医改问题。
其实，美国前众议院议长金里奇早就感叹，医保“比国家安全难搞十倍”。
1. 吃力不讨好的美国医保
据权威学术期刊《美国医学会杂志》数据，1996—2013年，美国医疗卫生支出飙升了9000亿，高达2.1万亿美元。这一数据在2020年将达到3.2万亿美元，占美国GDP的18%。
（医疗卫生支出占GDP比重）
有学者甚至指出，2020年这一比例将达到20%。这也意味着，GDP的1/5要花在医疗上。
而瑞士、澳大利亚等发达国家，这一比例都低于13%。
伴随着美国医疗卫生开支急剧增长，美国人均医疗费用、政府财政赤字也在不断扩大。
1960年美国人均医疗支出仅为146美元，而2013年这一数据达到了9255美元，是OECD国家平均水平的2.7倍。其中，2000—2010年，人均医疗支出增长5.6%，远高于同期GDP增长率4.3%。目前，美国人均医保支出已经超过了1万美元。
而政府，同样不堪重负。2007—2018年，美国财政卫生支出占政府支出的比例从19.9%提至24%，给财政带来了巨大压力。
（近三年美国财政收支情况
单位：十亿美元）
如此大规模的支出，很多人会认为美国医疗质量很好。而事实恰恰相反，美国人群的主要健康指标在发达国家中排名靠后。
新生儿死亡率：美国为0.58%，远高于日本、英国、法国、荷兰等国的0.36%。
人均寿命：最近几年，美国人均预期寿命不增反降，2016年78.7岁、2017年78.6岁、2018年78.5岁。而日本、瑞士、英国、韩国等国家，人均寿命早已突破了80岁。
其中最重要的一点，美国是所有发达国家中唯一一个没有实现全面医保的国家。
美国的医学技术和服务都属一流，但费用高昂，所以医保的重要性不言而喻。有地方报销，治病时才能安心。美国的医保分为两种，主要是私人医疗保险。许多穷人和老人没有能力购买私人医疗保险，只能求助于政府的公共医疗保险。
但直到目前，美国还没有实现全民医保。2006年美国没有任何医疗保障的人群高达16%。今天这一数据降到了10%以下。
低效率、低覆盖、高成本，已经成为美国医疗体系的一大弊病，深入骨髓，制约着美国经济的发展。
早在上世纪80年代，通用汽车想搞明白，为什么美国的汽车在和日本车的竞争中经常处于下风？结果他们发现，美国的人力成本没有丝毫优势，而过高的人力成本中，医疗又是最高的一项，平均每一辆美国车要比日本车高出2000美元的医疗费用。
2. 跌跌撞撞的医改
这些问题，美国当政者并不是不知道。早在80多年前，他们就启动了各种医疗改革，但效果一直不佳。
1935年1月17日，罗斯福在国会上提出，实行由政府筹资的全面健康保险。按理说，带领美国人民走出大萧条、德高望重的罗斯福，亲自操刀，自然不会有太大阻力。然而，现实给了罗斯福迎头一击，最后只通过了失业保险和养老保险。这场医改，算是草草收场了。
（作为美国最富盛名的总统之一，
罗斯福依旧没能实现全民医改）
继任者杜鲁门想完成罗斯福的遗愿。在任职期间，四次发表了关于为全体美国公民提供医疗服务的重磅演讲，却遭到了舆论的疯狂攻击，结果也只能不了了之。
此后，也不断有人尝试推动医改，但结局都不好。
像克林顿，差点惨遭弹劾。1992年，克林顿提出建立全面医疗保险制度，并且宣布其妻子希拉里为第一负责人。就在克林顿夫妇联手推动医改时，却曝出克林顿涉嫌商业犯罪的“白水门事件”。最终，克林顿放弃了医改，才算平稳落地。这个“白水门事件”，后来被证明为子虚乌有，许多权威人士认为，这就是政治博弈。
在历次医改中，比较有成就的要属第36任总统约翰逊了，他被美国人称为“卫生和教育总统”，可见其医改力度之大。但即便如此，约翰逊也只是建立了一个折中的方案，即只有贫困线以下的穷人和超过65岁的老人才能享受到政府买单看病或者补助的待遇。
（影片《医疗内幕》揭示了没有医保的痛苦）
3. 奥巴马VS特朗普
等奥巴马上台后，他也一直想啃下医改这块“硬骨头”，并且把医保改革视为自己最重要的政绩之一。
奥巴马医改方案可以分为两点：一是提高美国的医保覆盖率，实现全民医保。二是减少医疗费用。
而实现途径主要有：将补助覆盖范围延伸至贫困线138%以下人群，扩大联邦医疗补助制度；禁止保险公司拒绝带病参保人群和收取更高保费；强制企业给雇员购买保险，否则罚款。
这些举措，取得了一定的效果，美国无保险人口从2011年的近5000万下降到2015年的3230万。
（ACA为奥巴马出台的《平价医疗保险》）
但是问题很快就来了。奥巴马医保方案，提高了医保覆盖率，政府开支也随之进一步高涨。
（奥巴马医改未能缓解政府医疗支出的上涨）
另外，中产阶级的利益受到了很大的损害，不仅够不上医保补助的范围，还当了冤大头。
许多年轻的中产，生病次数有限，对保险的需求并不强。但是，奥巴马医改之后，规定他们必须参保，否则罚款。
《大西洋月刊》曾采访过一个叫沙列斯基的中产人士。在奥巴马医改前，她一家每月的保险花费为215美元，看病的自付额为5000美元。
而在奥巴马医改后，她们一家必须花1351美元购买保险公司保险计划作为医疗保险补充，自付额上涨到1.3万美元。在医保上的花费，是房贷的2倍。
她总结，奥巴马医改“是一个灾难性的政策”，带来的是家庭财务灾难。
除此之外，保险公司的日子也不好过，2015年美国医保巨头United Health在个人医保市场中，亏掉3.5亿元。另一巨头Humana在2016年第一季度利润暴跌46%。
特朗普就职后头一天，就签发第一道行政命令，叫停奥巴马医保计划。
直到现在，特朗普还在努力彻底废掉奥巴马医保计划。
4. 医保到底应该保什么？
美国医改纠纠缠缠持续80多年，始终在效率和公平之间来回摇摆。背后是公共权力提供的医保到底应该保什么？要为多大群体提供保障？
就比如说奥巴马医改，拿联邦资金补贴低收入者购买保险，的确提高了医保覆盖面，但也加剧了医疗资源浪费的问题。据《环球》报道，某位生育了19名子女的拉美裔中年妇女，几乎从未工作一天，却免费接受了24次大小手术。
（某女子的腿被卡在地铁列车和站台缝隙中，
却大喊不要叫救护车，因为出不起医疗费）
至于历届医改为什么没能绕过这个怪圈，还有一个原因：既得利益者打着效率的幌子，牢牢护着自己的蛋糕。
比如，美国医院大多数是私立，为实现利润最大化，采用的是按服务项目收费的模式，这促使许多医生对一些收费低的步骤视而不见，带来了许多医疗事故的发生和极大的浪费。
但医院认为，按服务项目收费，才是富有效率的。政府不应有过多干预。
同样，作为私营企业的保险公司，也秉持利益最大化的原则，不仅对投保人群有着严格要求，还不承认糖尿病、心脏病和某些种类的癌症。
这意味着，假如你不幸得了这些病，几乎不可能拿到保险金。
偏偏政府还难惩罚他们，因为他们是私企，政府不能有太多监管。
（没有保险那么收到的将是天价账单）
但深层次的却是治国理念的差异。
一种观点认为，享有基本卫生保健服务是人们最基本的生存权利。
针锋相对的是，认为公共权力不应该管得太多。当年，在反对克林顿医改时，就有人雇佣了前总统里根在内的一批演员，拿着苏联国旗，播放着斯大林阅兵的录像，在全国巡演，警示美国人：如果让政府任意指导医疗，美国就会从“自由世界”变成那样。
（镰刀锤子旗和斯大林
一直是美国人的敌视对象）
其实，医疗保障是一个世界性的难题，只是在美国体现得更加集中、更为突出。
在医疗健康这个问题上，公共权力到底要负责多少？个人应该负责多少？
试想有朝一日，如果有一种长生不老药丸，但一颗要100万，那么，医保是不是应该买单呢？
