作者 | 陈广晶
再不用跨省“代购”药品了。
2020年，河北张家口的一个姓杨的先生，因为从药贩子手里买跨省“代购”糖尿病用药登上了山东的报纸。
根据齐鲁晚报的报道，杨先生买的药叫拜糖苹（化学名：阿卡波糖），在河北销售价格61.29元/盒，在距离不远的山东只要5.42元。
同样的药品、同样的厂家、同样的规格，不同省份价格竟然差了10倍以上！
即便药贩子加价到20元/盒，杨先生也还是一口气买了10盒。这一单，药贩子赚了140多元，杨先生则省了三分之二的药费。
接下来，这样的故事已经不会再有了。
按照国家医保局发布的最新通知，药品领域将建立全国统一大市场、各地药品价格将互联互通。到3月底前，要完成药价监测、纠偏工作，督促引导企业纠正不公平高价、歧视性高价，促使价格回归到更加公允的区间。
这也意味着，届时全国“四同药品”，也就是同名、同品牌、同厂家、同规格的药品价格将实现“同药同价”。
这一行动称为“最严价格治理”，对于患者来说无疑是天大的利好，但是对于医药行业来说，却是更浓的寒意。
药品自动降价模式启动
全国药价统一最直接的影响不是短期的，而是药价长期持续的下降。
根据国家医保局的发文，此次药品价格治理，就是要基本消除“四同药品”省际间的不公平高价、消除歧视性高价，推动医药企业价格行为更加公平诚信，促进省际间药价更加透明均衡。
（虎嗅注：公立医院采购药品就是在各省份的集中采购网上，挂网价就是企业在这个网站上的报价，取消药品加成后，这个价格也可能是医保和患者支付的药价）
对于常规药品，医保新规要求，挂网价格回归至“监测价”或以下；对于国家集采药品，要求在非供货省市的价格不能超过中选价的1.5倍或同品种的最高中选价。
以前述拜糖苹的价格为例，如果它在供货省份的价格是5.42元，那么在其他省市就不能超过8.13元，降价幅度非常可观。
国家医保谈判药品，省级、省际联盟集采中选的药品等，在其他省份如果价格偏高，也需要调整到挂网监测价或以下。
上述提到的“监测价”，也就是对标降价的基准，按照国家医保局价格招采司负责人答记者问所说，还不是全国最低价，而是用中位数、众数等找出来的“具有公允性的交易价格”。“监测价本身是企业自主制定、能够保障供应的价格水平，在企业可承受范围内。”上述负责人表示。
“对企业来说，是均衡区域间价格，是局部纠偏，不会出现普遍大幅降价情况。”他又说。
来自：视觉中国
这个结果相比此前“试水”调平药价的各省份确实温和了不少。
全国已经有多个省市都曾尝试用联动降价的方式来纠偏畸高药价。不过，它们都对标的是全国最低价，即便只是一个城市。
可以看到，在集采较为激进的武汉市，一次纠偏就将国家医保谈判药甲磺酸仑伐替尼胶囊的价格降下650元；降幅最大的一款口服补液散盐（III），直接降价37.14%。
此外，河北、江苏、湖南、河南、海南等多个省份也曾经启动过药价纠偏，辉瑞、拜耳等多家公司的产品甚至被暂停挂网——这也意味着其在公立医院的销售渠道被暂时阻断。
事实上，全国药价不统一问题由来已久，只是在信息和交通越来越发达的今天，越发凸显了。
在国家医保局列举的案例中，叶酸片在全国大部分省份挂网价格为12元/瓶，在少部分省份就高达30多元。类似拜糖苹，国家药品集采、国家医保谈判涉及的很多大品种，如：阿托伐他汀钙片、恩替卡韦分散片等，都曾经有过在不同省份、地区药价差数十倍、患者跨省买药的情况。
这种情况不仅造成医保基金的损失、造成地区间的不公平，还会破坏医药市场秩序。
比如：国家医保局官方微信公众号1月4日晚公布的案例中，上海上药第一生化药业等企业将注射用硫酸多黏菌素B（可用于绿脓假单胞菌等敏感菌所致的严重感染）的挂网价格2303元/支至2918元/支，比国外价格高出了数十倍。
后来国家医保局经过两次约谈，将药价降到123元/支，按照2022年用量测算，仅这一种药品，每年就可以省下药费38亿元以上。
从另一个角度看，这也使企业收入减少了38亿多元。
正因为此，医药企业一直担心有一天药价会全国“联动”。随着国家医保信息系统陆续在各省份上线，价格联动“靴子”也就不可避免地落地了。业界人士认为，现在联动“监测价”，接下来就会联动集采中选价，联动全国最低价也只是一个时间的问题了。
按照国家医保局新政要求，集采中标药品在各省的价格差已经不能多于1.5倍。未来，结合各省级集采遍地开花的趋势，药品价格势必持续跌跌不休。全国统一大市场建成之时，国家集采也不再必要了。对于大批竞争激烈的药品来说，本次全国范围内的价格治理，还是只是开始。
又扯下一块腐败“遮羞布”
仿制药的高药价，往往与高回扣、灰色利益输送链条有关，降价则与反腐密切相关。
上述国家医保局价格招采司负责人在答记者问中也一再重申本次价格治理的出发点和目的，就是要解决地区间企业定价不公平的问题。
同时，该负责人也指出：“药品价格虚高问题更加复杂，某种意义上说，已经超出了单纯的价格范畴，而是各种利益分配关系的集中体现，其深层次原因存在于药品生产、流通、使用的各个环节。相应的，治理药品价格虚高也更加复杂，需打好组合拳，久久为功。”
由此可见，药价治理行动也是医药腐败“组合拳”中的关键一拳。
经过九批十轮集采，中国已经有374个药品大降价，加上省级、省际联盟的集采，基本常用药、畅销药都已经基本挤干了药价水分。
如果降低的药价在部分省份又涨回来了，或者是没有挤干净，那无疑是给腐败留下了喘息的余地。而将药价统一到相对较低的水平，也就扯掉了医药腐败在集采中的最后一块“遮羞布”，踢翻了其在集采中最后的避风港。
客观来说，各省份之间药价不完全相同，也有其合理性，按照“以量换价”“量大价低”的商业逻辑，各省规模不同、疾病谱不同，都导致了用药规模不同、价格有高有低。
从商务部2023年11月发布的《2022 年药品流通行业运行统计分析报告》看，排在前四位的广东省、北京市、江苏省、上海市，其药品销售金额，几乎是排在最后的青海省的60倍左右，排在中间的辽宁省的3到6倍。这也决定了各省份议价能力的差异。
更何况，各省份还有运输距离、回款效率等诸多因素。
尽管如此，同样药品的价差一旦超过一定标准——很多省市认为是相差1.8倍或1.5倍——利益输送的风险就大大增加了。
为了反腐，很多医院干脆禁止医药代表、器械代表入内。来自：视觉中国
在带金销售盛行的时代，药品在医院的售价可以比出厂价高出数十倍。高达80%到90%的利润中，30%到40%是给医生的回扣。其余院长、库管、财务等环节收受的贿赂，也都出自虚高的药价。集采降药价，也正是为了将利润空间砍掉，进而斩断利益输送链条。
2023年8月份，业界曾经流传一份审计报告，其中就提到多家上市药企通过向商务推广公司支付费用、假借服务费用等之名套现，这些操作不可避免地反映在了逐渐推高的药价上。
即便在集采之后，部分产品较多、进入省市较多的大药企，还是会用高利润产品补贴低利润产品。
一份公开案例中，黑龙江省大兴安岭地区呼中区人民医院原院长贺宪伟，在集采后，药商利润很少的情况下，仍然能拿到15%的回扣。
国家医保局价格招采司负责人也提到，包括价格治理等行动，最终目的都是要重塑医药领域风清气正的市场环境和行业生态。这也将促使药品摒弃“长期横行的以药品回扣等’营销力’为中心的恶性竞争”。
医药市场版图改变加剧
除了降价和竞争模式的改变，医药市场版图也要加剧改变。短期来看，大量药品将从公立医院市场流出；长期来看，竞争充分的药品没有利润高地。
从国家医保局发文来看，本次价格治理活动主要集中在挂网药品，按照现行采购习惯，主要还是集中在医疗机构，特别是公立医院市场。在价格持续降低的情况下，昔日主流的公立医院市场将越来越无利可图，院外市场这个利润高低，会越来越受重视。
过去几年里，在集采的推动下，这样的趋势已经显现。
根据米内网数据，2023年上半年，中国药品销售的三大终端——公立医院、公立基层医疗机构、零售药店中，公立医院仍然占据60%以上市场规模，但是同比增幅9%，已低于零售药店市场的12.4%，更是远低于同期线上药店同比39.1%的增长！
在市场格局上，公立医院的主导产品也发生了较大的变化。据国家医保局公布的数据，2018年以来，中国销售TOP20的药品中，创新药、治疗性药物的占比已经大大提高，辅助用药、重点监控药品逐渐退出。
在公立医院内部，随着DRG/DIP等医保支付方式改革的推进，药品在收入中的占比也开始下降了。
“同药同价”作为改革利器，将进一步加剧这些变化。而在构建全国药品统一大市场的趋势下，院外市场也不可能一直是世外桃源。
来自：视觉中国
药品价格歧视的问题不只是存在于各省的公立医院之间，也存在于医院与零售药店之间，线上药店与线下药店之间。
比如：流感“神药”奥司他韦，在医院内价格可以低至20元左右，但是院外的零售药店最高买到了339元，甚至更高。价格差距16倍以上。这也支撑了其中代表企业东阳光药2023年上半年营业额同比超过150%、净利润同比超3000%的增长。
可以预见，伴随处方外流、门诊统筹、医保谈判药双通道、医保支付改革等政策的持续推进，医保支付、管理势必会延伸到医院以外的市场，届时，“同药同价”会不会在全渠道执行？
这也指向，中国药企要想生存、发展，就不能再心存侥幸，必须走到创新的道路上。按照国家医保局药价治理的初衷，中国医药市场也势必要回归到“以创新价值、质量疗效等’产品力’为中心”的良性竞争上来。这无疑是对创新者最好的鼓励。
集采实施6年以来，全国仿制药市场版图已经大变样了。医药政策研究专家张自然此前撰文透露，随着集采的持续推进，中选产品、通过与原研药质量和疗效一致性评价的仿制药，正在集中到扬子江、齐鲁制药、正大天晴、四川科伦等几家龙头药企手里。最严药价治理，将给实力欠佳者更多重创。
过去一年，医药行业已经身处寒冬，接下来相关企业还有一段更加艰难的旅程要走，那些确实没有转型能力、不能适应变化的企业将被加速淘汰。
