你可以支配的钱，要变少了！8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，其中提出，要将单位缴纳的医保费全部计入统筹基金，而不是此前的70%入统筹基金，30%进个人账户。
这意味着，将来你职工医保上的个人账户资金收入，将缩水一半左右。留给自己“支配”的钱又少了！
1998年以来，全国范围内建立起了“统账结合”式的城镇职工基本医疗保险制度，与城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险并称为中国三大基本医疗保险。
截至去年，三大基本医疗保险覆盖了96%以上的中国人口。其中，城镇职工医疗保险的参保人数不断增加，2019年达到3.29亿人。
图片来源：国家医疗保障局.
医保的覆盖降低了人们去医院的门槛。下图显示，2012~2019年，职工医保的人均就诊次数、享受待遇人次逐年上升。
图片来源：国家医疗保障局.
与之相伴随，职工医保基金的收支规模也在扩大：
2019年，职工医保基金收入15845亿元，同比增长10.7%。支出12663亿元，同比增长10.4%。
就像我上文说的，每个人的医保账户可以分为两个部分：一个是统筹基金，一个是个人账户。
两个部分有不同的功能。
一般来讲，城镇职工医保的统筹账户则用于支付住院费用。个人账户主要用于支付日常门诊。
2019年，统筹基金收入10005亿元，支出7939亿元。当期结存2066亿元，累计结存14128亿元。
而个人账户收入5840亿元，支出4724亿元。当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。
国家医保局之所以会出大动作，主要是城镇职工医保的蓬勃景象背后暗藏了几大问题。
其一，是“共济能力不足”。
在个人账户的利用方面，不同年龄的人对门诊的利用次数是不同的。一方面，慢性病、老年病患者频繁门诊，个人账户消耗太快；另一方面，年轻人身强力壮，很少看病，个人账户结余过剩。
需要用钱的人账户没钱，不需要用钱的人却有许多结余，是为一种结构性问题；加之个人账户里的钱，政府是无法直接挪用，调和这种结构不均的。这就导致了保险的“共济能力不足”。
其二，是目前“统账结合”的模式拉高了住院率，给医保体系造成了较大压力，导致了医疗资源浪费。
对于一些患者来说，也许门诊就足够处置病情，但他们也会尽量选择住院。一来，患者可以让统筹基金报销医疗费用，避免使用个人账户；二来，医院也想从统筹基金中套取费用，因此不乏有鼓励无须住院的患者住院的情况发生。这导致了住院率的快速上升。
图片来源：国家医疗保障局.
《柳叶刀》的一项研究显示，中国的住院率高于世界平均水平。2016年，全球平均住院率为10%（每千人门诊中住院100人）；同年，中国职工医保住院率为17.1%。而到了2019年，这一数字升至18.7%。
2016年世界各国住院率
图片来源：Moses, M. W. et al., 2019. The Lancet Public Health.
中国每年奥运金牌拿到手软，大妈们也没闲着每天广场上群魔乱舞，这样的全民健身国家，住起院来也是多到不行。真稀奇。
此次职工医保改革，针对这两个问题实施了两个重大变化：
首先，是医保缴费的变化。以往，个人一般缴纳工资标准的2%，完全放入个人账户；单位则缴纳工资标准的6%，其中三成放入个人账户，七成进入统筹基金。新的方案则让个人缴个人、单位缴统筹。
改革前，个人账户与统筹基金收入基本持平；改革后，个人账户收入少了一半，统筹基金收入规模可能会成为个人账户的三倍。
以前我医保卡个人账户上的钱基本就不会用于门诊，因为我向来肾不虚，腿不抖，身体倍儿棒。所以偶尔就是去药店刷卡卖点高丽参什么的，拿来孝敬爸妈。
很明显，改革之后，我能买的补品只有过去的一半了。
方案提出，从个人账户挪到统筹基金里的钱，将被用于“支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇”。
换句话说，现阶段医保的改革方向，是逐步让“统筹基金”来报销“门诊医疗”费用，而不只是负责“住院医疗”费。
说白了，就是原先单位会按照工资标准6%，分三成到我的个人账户上，以后这三成纳入统筹，给别的人报销用！！！
这一变动，理论上既可以强化统筹基金对门诊费用的支撑，又可以降低住院率。
《三联生活周刊》一篇报道说，北京市住院率远低于全国平均水平，“部分原因在于，北京市的门诊费用也可以报销，而且报销率在70%以上，所以，很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。”
与此相仿，西南财经大学的一项研究表明，“门诊统筹”有助于促进慢性病患者的分级诊疗，降低慢性病患者的自付费用比例，同时也可以降低非慢性病居民的住院率，使卫生服务的利用更有效。
其次，方案指出，个人账户将可支付职工及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医用耗材的一部分费用。
很显然，这将分担家庭成员就医费用的压力，提高家庭内代际之间的共济能力，让个人账户的钱活起来。
这一改革方向与去年学界经常讨论的“家庭联保”概念十分接近。中国人民大学的李珍指出，“家庭才是应对医疗费用风险的最小单元”，家庭联保有助于解决城镇家庭“一家多制”（家庭成员参保不同，甚至有人没有医保）的情况，提高整个家庭的医疗保障水平。
短期来看，个人账户收入的腾挪或许可以为门诊统筹纾困；但长期而言，个人恐怕难逃医保重负。
仅从以下两个方面来讲，你就能明白，这个负担会有多重。
第一，老龄化和少子化都将进一步给医保基金体系施加压力：可怕的不是老年人有频繁看诊的需要，而是有越来越多的老年人有这种需要，却只有越来越少的劳动力来填补统筹基金。
中国的老龄化来势汹汹。2010年，中国60岁以上人口占全国人口的12.4%；世界卫生组织预测，到2040年，这一比例将跃升至28%——老龄人口将接近总人口的三分之一！就连老龄化严重的欧美国家也赶不上中国的增速：从7%增长到14%，法国用了115年，瑞典用了85年，美国用了69年。
生育率的降低、死亡率的上升也会造成劳动力数量、乃至全国人口的萎缩。
这意味着，更少的劳动力将“供养”更多的老年人口。
第二，是医疗保障水平上升空间还很大。
以2016年为例，中国的人均健康支出仅为436美元，不及中高收入国家均值（491美元）、全球均值（1077美元），且只是高收入国家平均水平（5252美元）的十分之一不到。
数据来源：Chang, A. Y., et al., 2019. The Lancet.
另一方面，中国政府的健康支出占全国健康支出的58.8%，与韩国、新加坡基本持平，但与欧美福利国家差距显著。
数据来源：同上.
总结下来，提高健康支出水平、提高政府补贴水平，是中国年龄结构转型的必然要求；并且，从近年的动向来看，它也是中国医改的未来方向。
这种变动为中国的医保基金提出了更高的要求。目前，职工医保的结余尚且充足，统筹、个人账户的累计结余均足以维持一年以上的支出；此次医保改革也能缓解一部分门诊费用的压力。
但是，长远来看，伴随着老龄化的加深，未来的医保结余可能会不够用，要靠你的儿子辈们来负重前行。
如果真是这样的话，那提高缴费比例、延长工作年限，可能也就势在必行了。
这次调整，可能只是一个开始。
